肌間溝法連續臂叢自控鎮痛和連續靜脈自控鎮痛對斷指再植成活率的影響

李練喜，董師武 (廣東省鶴山市人民醫院麻醉科，廣東 江門 529700)

筆者通過監測斷指動脈血流速度的變化，對再植手指的顏色、皮膚溫度所發生的變化進行仔細觀察，筆者采用兩種鎮痛方法進行對比觀察，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇急診斷指再植手術患者50例，其中男28例，女22例，年齡20～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級，所有患者均為手指離斷傷，離斷時間在6 h以內。隨機按單、雙住院號數分為A組和B組兩個組別，每組各25例。兩組患者性別、年齡、ASA分級和斷指離體時間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法:由同一組手術、麻醉醫師操作，麻醉方式選擇穿刺法肌間溝置管行連續臂叢神經阻滯麻醉，取得相對理想的麻醉效果，手術過程進展得非常順利。術后A組:鎮痛方式采取自控肌間溝鎮痛(PCNA)，配藥為0.25%羅哌卡因200 m l(其中加入芬太尼0.3 mg，地塞米松5 mg)，持續量為2 m l/h，PCA劑量為2 m l，鎖定時間為15 min。B組:鎮痛方式采取肌間溝臂叢術后行靜脈自控鎮痛(PCIA)，配藥為芬太尼0.2 mg、鹽酸曲馬多700 mg、氟哌利多5 mg加NaCl溶液至200 ml，持續量為2 ml/h，PCA劑量為2 ml，鎖定時間15 min。兩組劑量可按需調節，視覺模擬疼痛評分(VAS)均達到0分(無痛)。鎮痛泵采用深圳益心達機械自控泵。

1.3 觀察指標:對術后4 h、12 h、24 h、48 h指動脈的血流速度(cm/s)進行動態觀察，對再植組織的膚色和皮膚溫度所發生的變化進行仔細觀察并詳細記錄。

2 結果

術后4 h兩組各項指標比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，12 h、24 h、48 h時A組均較B組膚色紅潤、溫暖，血流速度快(平均相差12.5 cm/s)，差異有統計學意義(P＜0.01)，詳見表2。A組和 B組存活率分別為88%和65%，再植肢體存活率提高13%。

表2 術后4 h、12 h、24 h、48 h兩組指動脈血流速度比較(±s，cm/s)

表2 術后4 h、12 h、24 h、48 h兩組指動脈血流速度比較(±s，cm/s)

組別 術后4 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h左側 右側 左側 右側 左側 右側 左側 右側A組(n=25) 11.06±2.29 10.84±2.76 12.45±1.93 12.37±1.94 11.93±2.13 11.97±1.99 11.37±2.47 11.18±1.92 B組(n=25) 10.96±2.77 11.08±2.49 6.73±1.82 7.42±2.70 6.86±1.78 7.45±2.87 6.59±1.52 6.94±2.39 t值 0.134 0.328 10.552 7.463 9.124 6.459 8.253 6.913 P值 0.894 0.744 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

4 h后B組出現皮膚顏色變淡、皮膚溫度降低、指脈搏波幅降低，這些指標的變化反映的是血流速度減慢。血管的直徑、血流速度和血流量之間的關系呈正相關［1］。A組術后12 h、24 h、48 h與4 h各項指標比較，差異無統計學意義，但是PCNA和PCIA比較，在增加再植肢體的血液供應，減少血管痙攣的發生效果更加明顯，能夠最大程度地提高上肢斷肢再植的存活率。斷指再植是一個精細的手術，手術的成功是再植肢體存活的先決條件，但術后抗血管痙攣在斷指再植的成功中起著決定作用［2］。如果血管痙攣，血管通暢性將受影響，會繼發血栓形成，使管腔完全阻塞，將會使再植指失去血液供應而最終導致再植指壞死。引起小血管痙攣的因素一般有神經性痙攣和肌肉性痙攣兩種，而肌間溝麻醉鎮痛(PCNA)剛好能夠避免小血管痙攣發生［3］。斷指再植成功與斷指再植的部位、血管內徑的大小、再植肢體受傷害程度、年齡、性別等存在著密切關系［4］。

總之，連續自控肌間溝鎮痛(PCNA)和靜脈自控鎮痛(PCIA)對斷指再植術后存活率的確起著較好作用，而連續自控肌間溝鎮痛(PCNA)較靜脈自控鎮痛(PCIA)更有效、更適宜。

［1］ 黃 格，白 寧，潭冠先，等.斷指再植術后連續臂叢阻滯鎮痛對再植成活的影響［J］.中華顯微外科雜志，2005，3(28):273.

［2］ 張傳漢，羅超軍，萬 里，等.羅比卡因與布比卡因用于連續臂叢神經阻滯術后鎮痛的比較［J］.臨床外科雜志，2006，8(14):514.

［3］ 梁 華，陶國才，王立文，等.連續臂叢阻滯用于斷指(肢)再植術麻醉和術后陣痛［J］.中華臨床外科雜志，2004，1(1):965.

［4］ 孫 平，孫 磊，黃 冰，等.連續臂叢鎮痛時布比卡因的最低有效濃度［J］.實用醫學雜志，2005，21(6):591.