肛門內括約肌切除術在低位直腸癌保肛的應用研究

李鄧松，劉金炎，莊 丹 (廣東省潮州市中心醫院胃腸外科，廣東 潮州 521000)

隨著吻合器技術的日益進步、全直腸系膜切除技術(total mesorectal excision，TME)的應用，結腸-遠端直腸吻合已成為下段直腸癌標準治療術式。該術式避免了永久性結腸腹壁造口，患者生活質量得到改善。TME的應用保證了環腫瘤周緣的根治性切除，但應用雙吻合器技術在完成極低位吻合過程中對腫瘤下緣正常腸管切除長度判斷只能通過腹部途徑觸摸方法，往往不能保證2 cm正常腸壁的切除范圍，尤其對腫瘤下緣距肛緣＜5 cm的低位直腸癌更是如此，或是為了保證安全切緣，術中盡量上提直腸下段后夾閉切割閉合器，可能造成肛管括約肌環的損害，影響術后的控便功能，如何尋找一種安全、有效、可控的術式來完成超低位直腸癌的切除成為新的問題，筆者通過回顧性分析2008～2012年我院收治的78例成功完成保肛手術的腫瘤下緣距肛緣＜5 cm的超低位直腸癌患者臨床資料，對比兩種不同的保肛手術的根治性和控便功能，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:A組病例采用內括約肌切除術(intersphincteric resection，ISR)，共36例，男16例，女20例，年齡42～68歲，平均59.2歲，術前病例根據董新舒等入選標準［1］:①腫瘤下緣距肛緣＜5 cm(腫瘤下緣距肛管直腸環＜2 cm);②術前MRI及直腸指檢評估確定局部浸潤限于直腸壁內或內括約肌內;③病理類型為高、中分化腺癌，低分化和黏液腺癌排除在外。B組病例通過雙吻合器行直腸癌超低位前切除，共42例，男22例，女20例，年齡38～76歲，平均61.4歲。所有病例腫瘤下緣距肛緣＜5 cm，無外括約肌浸潤。

1.2 手術方法:A組患者置于截石位，充分暴露肛門，擴張肛管達三橫指，用絲線逐漸牽引法暴露肛管至見到腫瘤下緣，在腫瘤下緣2 cm處切開腸黏膜、內括約肌達內外括約肌間平面，為減輕出血，可在預定切線皮下注入稀釋去甲腎上腺素(1:2 000 0000)，冰凍切片檢查斷端確定有無腫瘤侵犯，遠端腸管離斷平面依據腫瘤位置高低而不同，緊靠齒狀線或位于齒狀線下2 cm，方可保證2 cm正常腸管切除距離，沿內外括約肌間隙向上分離達外括約肌環上緣。切斷端用絲線間斷縫合關閉，以免腫瘤細胞播散至創面。經腹腔遵循TME技術分離直腸至肛提肌平面，與會陰分離平面會合，切除標本。結腸經肛管括約肌環拉出至肛外，用3～0薇喬線做結腸肛管間斷縫合，共12～16針。吻合口距肛緣的距離在1～3 cm范圍。盆腔置引流管1根，不做預防性轉流手術。B組患者在確保全直腸系膜切除的前提下，手術進行至充分解剖游離腫瘤遠側直腸，擴肛4指后用大量NaCl溶液灌洗直腸。灌洗完畢后在腫瘤遠側適當的部位閉合切斷直腸。近側大腸在切除腫瘤腸段后用荷包鉗行荷包縫合。做好荷包，清潔消毒近側結腸腔，植入合適的底釘座，收緊荷包線，緊貼釘座打結。盆腔沖洗及創面處理同傳統手術。完成創面沖洗和止血后，自肛門緩慢插入彎形吻合器，至直腸閉合端輕輕頂起，緩慢向逆時針方向旋轉吻合器尾端的螺旋鈕，從直腸閉合端中心頂出引鉆釘。將近端結腸底釘座之套桿套入引鉆釘，向右旋轉螺旋鈕，使近端結腸向直腸靠攏對合，注意檢查，使結、直腸無扭轉，無結腸系膜及其他組織嵌入吻合口。確認旋緊后，打開保險桿，擊發切割吻合。再向左旋轉螺旋鈕一圈松開吻合器后，從肛門緩慢退出吻合器，檢查近遠端的切割圈是否完整，以決定是否修補吻合口等;還可以經肛門從直腸腔內用手指觸摸吻合口是否光滑完整，如果發現缺損滲漏應在局部進行全層修補，位置較低可以經肛門修補。

2 結果

2.1 病理學評估:手術切除標本在新鮮狀態下測量腫瘤大小及切緣距腫瘤的距離，A組腫瘤縱軸平均3.2 cm，腫瘤下緣距遠端腸管切緣3.0 cm，T1N0M08例，T2N0M019例，T2N1M05例，T2N2M04例，B組腫瘤縱軸平均3.5 cm，腫瘤下緣距遠端腸管切緣1.8 cm，T1N0M07例，T2N0M017例，T2N1M07例，T2N2M08例。

2.2 手術并發癥:A組1例術后因心力衰竭10 d死亡，吻合口漏3例經處理后治愈;B組1例術后因并發MOSF 5 d死亡，吻合口漏6例經處理后治愈。

2.3 手術后隨訪及評估:手術后第1年內每3個月復查1次，1年后每6個月復查1次。復查項目包括:肛門指檢、肛門鏡檢查、血CEA、CA19－9檢測、盆腔螺旋CT掃描、肝臟B超、胸片等，術后3個月及1年行肛管測壓、控便功能評估，A組1年內得到隨訪33例，2例術后分別6個月和10個月肝轉移死亡，B組1年內得到隨訪39例3例術后分別6個月、8個月、10個月因肺轉移、盆腔轉移、腦血管意外死亡，統計資料如下，計數資料采用四格表的χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。兩組術后1年控便功能每天排便次數比較見表1，兩組術后1年肛管測壓比較見表2。

表1 術后1年控便功能每天排便次數比較

表2 術后1年肛管測壓比較(±s)

表2 術后1年肛管測壓比較(±s)

注:1 cm H2O=0.098 kPa

組別 靜息壓力(cm H2 O)括約肌收縮壓力(cm H2 O) 肛管長度(cm) A組(n=33)49±8.0 174±12 2.5±0.3 B組(n=39) 51±7.5 169±11 1.8±0.4 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

肛管括約肌由兩部分管狀肌結構組成，彼此重疊。內部肌是直腸平滑肌的延伸，在直腸末端增厚形成環肌，謂之內括約肌，終止于齒狀線下1.5 cm，位于外部肌頭側。外部肌由盆底諸橫紋肌構成，包括外括約肌、恥骨直腸肌和肛提肌。兩部分之間存在一解剖間隙［2］，ISR的解剖學基礎即在于此，ISR除確切保證腫瘤下緣2 cm正常腸管切除距離，也能很好保護肛管括約肌環功能，當使用雙吻合器進行超低位吻合時，為了保證安全切緣，必須將直腸下段、肛管盡量上提后夾閉切割閉合器，這可能會切割部分肛管括約肌環，損害其功能。ISR技術首先在直視下將內括約肌、腫瘤與外括約肌分離，避免括約肌環受損，保證滿意的控便功能，肛管靜息壓主要是由內括約肌(55%)、肛墊(15%)、外括約肌(30%)產生。若切除部分內括約肌，肛管靜息壓由105 cm H2O降至75 cm H2O，切除全部內括約肌則降至40 cm H2O，由于靜息壓的改變及儲便功能的喪失，30%～60%患者術后會出現前切除后綜合征(anterior resction syndrome)，表現為便頻、便急、便不盡感、排便不規律，一般在術后一年癥狀可基本消失［3］，從整體上來說，ISR術后約75%的患者控便功能良好［4］，兩組病例術后1年控便功能沒有統計學的差異，沒有大便失禁發生，測壓結果亦顯示，吻合于肛管的結腸內重要壓力參數接近于正常直腸，術后一年復發率有明顯差異，A組(2/33)與B組(7/39)有統計學意義，可能與A組有充分的切緣長度保證有關，或與A組病例選擇有關，需要以后大宗病例進一步觀察，其復發率較文獻報道的13%低［5］。

以往多數學者認為，肛管黏膜及內、外括約肌、肛提肌是維持正常排便功能所必需，對于距肛緣＜5 cm的直腸癌患者，當根治需要切除上述結構時則須行Miles手術。目前研究認為，排便控制機制復雜，有些結構不是必需的，切除后通過代償機制能維持近似正常的排便功能。比如，以往認為區別排便與排氣的感受器位于肛管黏膜內，但現認為位于肛提肌內［6］，筆者認為，內括約肌和部分肛管黏膜切除后，絕大部分患者能維持正常的排便功能。經肛門內外括約肌間徑路行內括約肌切除術完成超低位直腸癌切除是一種可選擇的保肛術式，具有安全性高、根治效果好的特點，值得推廣。

［1］ 董新舒，李志高，徐海濤.低位直腸癌的外科治療［J］.中國實用外科雜志，2005，25，(3):131.

［2］ Nelson HA.In:Sabiston textbook of surgery［M］.17th edition.Philadephia:Elsevier Inc，2004:1483－1484.

［3］ Saito N，Ono M，Ito M，etal.Early results of intersphincteric resction for patientswith very low rectal cancer:an active approach to avoid a permanent colostomy.Dis Colon Rectum，2004，47(4): 459.

［4］ Bretagnol F，Rullier E，LaurentC，etal.Comparison of functionall results and quality of life between intersphincteric resection and conventional coloanal anastomosis for low rectal cancer［J］.Dis Colon Rectum，2004，47(6):832.

［5］ Portier G，Ghouti L，Kirzin S，et al.Oncological outcome of ultra－low coloanal anastomosis with and without intersphincteric resection for low rectal adenocarcinoma［J］.Br J Surg，2007，94 (3):341.

［6］ Beart RW Jr Dozois RR，Wolff BG，et al.Mechanisms of rectal continence:Lessons from the ileoanal procedure［J］.Am J Surg，1985，149(1):31.