116例胸腹聯(lián)合傷臨床診治分析

向江俠，高勁謀，胡 平，王建柏

（重慶市急救醫(yī)療中心創(chuàng)傷科 400014）

胸腹聯(lián)合傷是一種特殊類型的損傷［1］。由于胸腹腔臟器均可有損傷，且伴有膈肌破裂，傷情復雜，癥狀體征相互影響，因此，臨床上給救治的先后順序或手術入路選擇帶來一定困難，膈肌破裂在受傷早期往往也容易遺漏診斷和延誤治療［2］。本院2002年1月至2012年1月共收治胸腹聯(lián)合傷116例，現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 胸腹聯(lián)合傷116例，其中男102例，女14例；年齡18～68歲，平均31.67歲。傷后入院時間小于1h64例、1～6h36例、大于6h16例，最長2年。入院時休克48例（41.2%）。除1例慢性膈疝外，失血量200～8 500mL，平均2 312.7mL。穿透性傷90例，其中銳器刺傷89例、槍擊傷1例；鈍性傷26例，其中交通事故傷16例、墜落傷4例、塌壓傷4例、碰撞傷2例。

1.2 損傷情況及損傷嚴重度（ISS）評分 所有患者有血和（或）氣胸，肋骨骨折32例，胸骨骨折4例。58例有胸腹以外合并傷，部位為四肢傷36例、頜面?zhèn)?0例、腦傷8例、骨盆傷8例、頸傷4例、脊柱傷4例。膈肌損傷左側(cè)90例、右側(cè)24例、雙側(cè)2例，膈裂口長度0.5～20.0cm。本組中膈疝共36例，左32例，右4例。疝入臟器例次胃20例、大網(wǎng)膜18例、橫結(jié)腸12例、小腸6例、脾6例、肝4例；最多疝入5個臟器。鈍性和穿透性膈傷膈疝發(fā)生率分別為84.6%、15.6%（P＜0.01）。ISS評分13～66，平均26.7，大于或等于16者80例，大于或等于50者10例。

1.3 診治經(jīng)過 5例通過胸片或CT確診，3例經(jīng)傷道探查確診，2例胸部傷道小腸脫出確診，7例急診手術術中發(fā)現(xiàn)，其余99例（85.3%）“越位征”術前疑診［3］，手術證實。

1.4 手術途徑及方式 入路經(jīng)胸24例、腹78例，分別剖胸和剖腹14例。接受剖胸的鈍性傷6例、穿透傷32例（P＜0.01）。手術方式：心臟修補2例、肺葉切除或修補18例、胸內(nèi)血管結(jié)扎或修補6例、肝部分切除或修補50例、脾切除或修補34例、腎修補或切除8例、胰部分切除或修補6例、胃修補20例、十二指腸修補1例、小腸切除吻合或修補10例、結(jié)腸切除吻合或修補14例、腹內(nèi)血管結(jié)扎或修補8例、膈肌縫合116例、膈疝還納36例。

1.5 統(tǒng)計學處理 對鈍性和穿透性損傷膈疝發(fā)生率、經(jīng)胸手術率、病死率等做比較，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

26例鈍性傷中4例死亡，90例穿透傷中2例死亡，總病死率5.17%（6／116），其中鈍性和穿透傷病死率分別為15.4%（4／26）、2.2%（2／90）（P＜0.05）。死亡病例ISS評分43～56，平均50.7；死因為術中或術后失血性休克5例，另1例由于術中判斷胃壁活力失誤，術后3d出現(xiàn)上消化道大出血死亡。存活中1例曾心搏驟停，為穿透傷。3例合并嚴重肝臟損傷術后發(fā)生膽漏，3例并發(fā)膈下感染，均經(jīng)膈下引流治愈。其他患者均無嚴重并發(fā)癥治愈出院。2例失訪，108例隨訪1年以上，2例輕度限制性通氣障礙，其余無后遺癥。

3 討 論

3.1 胸腹聯(lián)合傷的定義 胸腹聯(lián)合傷指的是同一致傷因素同時造成胸腹腔臟器的連續(xù)性損傷，其中包括膈肌損傷；而不伴有膈肌損傷者只能稱為胸腹多發(fā)傷。本組116例均手術證實有膈肌損傷。

3.2 胸腹聯(lián)合傷的診斷 早期正確的診斷十分重要，對如何救治起著決定性的作用。為提高診斷率，Gao等［3］提出“越位征”的概念，即穿透傷口位于胸部（腹部），而在腹部（胸部）出現(xiàn)陽性發(fā)現(xiàn)者高度懷疑膈肌損傷的可能。本組病例，5例通過胸片或CT確診，3例經(jīng)傷道探查確診，2例胸部傷道小腸脫出，7例急診手術術中發(fā)現(xiàn)，其余99例（85.3%）經(jīng) “越位征”術前疑診，手術證實。對于膈肌損傷的診斷，鈍性膈傷較穿透性膈傷容易，因其膈肌的傷口較長，易伴膈疝，有典型影像學征象。X線檢查時頭低足高位腹部加壓，可增加膈疝發(fā)現(xiàn)機會［4］。穿透性膈傷容易早期漏診。文獻報道，在胸、腹創(chuàng)傷引發(fā)各臟器的損傷中，膈肌損傷占1%～3%，但誤診或漏診率較高［5-7］，有學者報道誤診率可高達90%［8-9］，臨床應予重視。因此應加強對“越位征”的認識。

3.3 胸腹聯(lián)合傷的早期救治

3.3.1 休克的救治 在積極抗休克和手術止血應同時進行，不能等待休克糾正后再行手術，因為快速輸血補液對于兇險的大出血導致的休克無法糾正［10］。關于輸液時機的選擇目前仍有爭議，但近來王正國［11］主張在手術控制出血前宜限制晶體液。延遲性復蘇影響生存率，尤其在心臟大血管損傷時更具有實際意義［12］，本組全部休克病例均按照延遲性復蘇的原則，術前控制輸液、輸血收縮壓盡量在70～90mm Hg，收到良好效果。

3.3.2 手術指征及手術入路 一旦懷疑胸腹聯(lián)合傷，應果斷地手術探查，優(yōu)先處理危及生命的損傷是胸腹聯(lián)合傷的救治原則［13］。面對傷情復雜嚴重的胸腹聯(lián)合傷患者，結(jié)合本組資料作者認為關鍵在于制定合理的手術處理順序，原則上先處理胸腹部創(chuàng)傷較嚴重的部位，創(chuàng)傷均嚴重時，同時分別開胸、開腹。一般穿透性損傷伴休克宜經(jīng)胸手術，腹內(nèi)臟器傷經(jīng)膈裂口處理，可適當擴大膈裂口；鈍性損傷時腹內(nèi)卻常有多臟器傷，經(jīng)腹可全面探查處理，而胸傷多數(shù)不需手術。一般主張右膈傷和慢性膈疝經(jīng)胸手術。但 Murray等［14］報道28例慢性膈疝19例經(jīng)腹手術僅9例經(jīng)胸手術。

3.3.3 膈疝的處理 創(chuàng)傷性膈肌破裂并發(fā)膈疝一經(jīng)診斷即應手術治療［15］，膈疝手術的關鍵是準確判斷疝入胃腸的活力，必要時可將血運可疑的胃腸漿膜層切開，觀察其出血情況，若為新鮮出血提示血供好，若為淤血則提示血供差［16］。本組1例因術中判斷胃壁活力失誤，術后3d出現(xiàn)上消化道大出血死亡，其教訓尤為深刻。疝入臟器的處理通常的有止血修補、部分切除后還納，但對于還納困難時，可適當擴大膈肌裂口，也可行胃腸切開減壓后再還納。膈肌損傷均需手術修補仍是臨床共識［17］，可采用7號粗絲線作8字全層縫合。

3.3.4 損傷控制外科在胸腹聯(lián)合傷中的應用 損傷控制外科技術是近20多年來發(fā)展起來治療嚴重軀體和四肢創(chuàng)傷的一種方法。損傷控制手術適用于伴有嚴重失血性休克和術前或者術中嚴重代謝紊亂的創(chuàng)傷患者。胸腹聯(lián)合傷常伴嚴重多發(fā)傷和嚴重失血性休克，作者結(jié)合本組資料指出：（1）肺破裂致命大出血可用DeBakey主動脈鉗阻斷或捏住肺門進手術室止血，對于大的氣管支氣管的損傷選擇性雙腔氣管插管關閉患側(cè)；（2）肝臟大出血的控制本科常用的方法是可吸收止血材料、大網(wǎng)膜、紗墊三層肝周圍填塞，但應注意對下腔靜脈位于腎上段勿填塞過緊，以免引起腎回流障礙及腎性高血壓等；（3）嚴重的脾臟腎臟損傷危急時簡單的鉗夾脾門或腎門待Ⅱ期手術能減少出血和手術時間；（4）腹腔內(nèi)大動靜脈損傷中，下腔靜脈和腹主動脈位于腎下段損傷重者，情況危急時可予直接結(jié)扎，待血流動力學穩(wěn)定后再手術，可用人造血管替代；（5）鈍性損傷嚴重骨盆骨折伴腹膜后血腫本科采用雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎或盆腔填塞聯(lián)合骨盆外固定支架固定術，從而達到了減少骨盆骨折繼續(xù)出血的目的，也減少了手術時間；（6）對確定需行再次手術的剖腹切口可暫行全層減張縫合術以節(jié)約手術時間。

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