中心靜脈導管閉式引流聯合白細胞介素2腔內灌注在晚期肺癌并惡性胸腔積液中的應用

何文杰，江 波，李 佳

（昆明醫科大學第三附屬醫院／云南省腫瘤醫院干部醫療科，昆明 650118）

惡性胸腔積液是晚期惡性腫瘤發生胸膜轉移或胸膜原發腫瘤所致的常見并發癥［1-2］。大量胸腔積液可導致胸悶、氣促甚至死亡［3］。控制胸腔積液有助于延長生存期及改善生活質量，而徹底排凈胸腔積液是控制惡性胸腔積液的關鍵因素之一，但常規胸腔穿刺很難將胸腔積液排凈。本科2006年9月至2011年10月采用中心靜脈導管閉式引流聯合白細胞介素-2腔內灌注治療晚期肺癌并惡性胸腔積液40例，并與常規胸膜腔穿刺聯合白細胞介素-2腔內灌注治療晚期肺癌并惡性胸腔積液40例進行比較，取得較滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例患者均為晚期肺癌并惡性胸腔積液，有明確病理或脫落細胞學診斷，均經影像學檢查為中等以上積液，預計生存時間大于3個月，隨機分為閉式引流組和穿刺組。閉式引流組40例，男22例，女18例，中位年齡57歲；Karnofsky評分大于60分的27例，小于60分的13例；腺癌24例，鱗癌11例，小細胞癌5例。穿刺組40例，男21例，女19例，中位年齡55歲；Karnofsky評分大于60分的29例，小于60分的11例；腺癌20例，鱗癌13例，小細胞癌7例。

1.2 材料 ARROW（美國）公司生產的12號中心靜脈導管裝置，導管長度20cm，3M導管敷料，引流袋及胸腔穿刺常規物品。

1.3 方法 穿刺組：患者取坐位，于B超定位點無菌消毒，局麻下穿刺，盡可能抽凈胸腔積液，然后，將白細胞介素-2 200萬u稀釋至40mL注入胸腔，每日1次，最多3次，3次不能控制判為無效。閉式引流組：用常規穿刺方法將導管針送入胸腔內，見胸腔積液后，將導絲經導管針引入胸腔，將導管引入約15cm，退出導絲，導管與輸液器連接并接無菌的負壓引流袋，先放出胸腔積液不超過1 000mL后閉管。次日放盡所有胸腔積液并注入白細胞介素-2 200萬u，稀釋至40mL注入胸腔，部分胸腔積液不減少的病例每周重復注藥引流，最多3次，3次不能控制判為無效。

1.4 胸腔積液的控制率評定標準 依據胸片和B超等影像學診斷及世界衛生組織的標準評定。完全緩解（CR）：胸腔積液消失并至少維持4周以上；部分緩解（PR）：胸腔積液減少50%以上，并維持4周；穩定（SD）：胸腔積液減少，無增加趨勢；病變進展（PD）：胸腔積液無減少或有增加；總有效率判定：CR＋PR［4］。

1.5 生活質量評定 按Karnofsky評分標準在治療前、后4周評定。治療后4周較治療前增加20分者為顯著改善，增加10分者為改善，無增加者為穩定，減少10分者為下降，有效率為顯著改善加改善。

1.6 統計學處理 數據資料使用SPSS11.0軟件進行統計學分析，采用χ2檢驗和百分比進行對比分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 胸腔積液療效判定 閉式引流組的療效明顯高于穿刺組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前、后胸腔積液療效評價表［n（%）］

2.2 生活質量變化 閉式引流組生活質量改善明顯優于穿刺組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前、后生活質量改善情況［n（%）］

3 討 論

惡性腫瘤是胸腔積液產生最常見的原因之一，而肺癌是最常見的腫瘤類型，占35%［5］。其中，15%的肺癌患者就診時已出現胸腔積液，隨著病情進展，至少50%的患者發生胸腔積液［5］。肺癌患者出現胸腔積液，預示病程已進入晚期，失去手術治療的機會，預后差，中位生存期一般不到3個月［6］。而有效控制胸腔積液將有助于延長生存期及改善生活質量。惡性胸腔積液的治療除根據原發疾病進行全身治療（如化療）外，局部抽水注藥是另一個非常重要的方面，局部治療可迅速緩解壓迫癥狀，提高局部藥物濃度，延長藥物在局部的作用時間及減輕藥物的全身反應。胸腔積液的徹底引流有利于胸膜與注入胸腔藥物有最大的接觸面積，有利于臟層和壁層胸膜逐漸靠近，在藥物的影響下發生免疫反應，從而閉合胸腔［7］。

傳統的反復穿刺抽取胸腔積液注入藥物不可能抽盡全部胸腔積液，胸腔內殘留較多，降低了胸腔內藥物濃度，不利于肺組織擴張及胸膜之間均勻粘連，注入藥物后粘連不徹底，最終會形成粘連包裹性胸腔積液，肺功能恢復不佳，影響療效；同時，如果反復行單純穿刺抽液，易并發氣胸、血胸、繼發感染、局部種植、胸膜反應等不良反應。而中心靜脈導管多用于做中心靜脈內置管，組織相容性及柔韌性好，不易折、受壓、阻塞，用于胸腔內置管不會損傷肺組織。無論胸腔積液多少引流一次性完成，胸腔殘留液很少，有利于降低胸腔內膠體滲透壓，減少胸腔積液形成的驅液壓力，提高胸腔內藥物濃度，也有利于肺組織復張和胸膜均勻粘連，為胸腔積液的最終控制創造了條件［8］。并且具有操作簡單、胸壁創傷小、攜帶方便、保留時間長等優點，避免了反復多次胸腔穿刺給患者帶來的痛苦。

白細胞介素-2是由活化的T淋巴細胞產生的具有調節免疫功能和抗腫瘤作用的重要細胞因子，通過增強LAK、NK和ITL等的活性，促進其他細胞因子的表達，調節機體免疫功能，發揮抗腫瘤免疫效應［9］；同時白細胞介素-2注入胸膜腔還可產生非特異性炎癥，使胸膜增厚粘連，減少積液滲出［10］。白細胞介素-2胸膜腔給藥后，其在胸膜腔內的濃度比血中濃度高10～100倍，從而能夠有效地直接解除腫瘤局部的免疫狀態，增強循環中腫瘤抗原對機體免疫應答的激活作用，促進局部抗腫瘤效應細胞的增殖和殺傷活性，使腫瘤局部的抗免疫狀態增強［11-12］。

有鑒于此，本科自2006年起采用中心靜脈導管閉式引流聯合白細胞介素-2腔內灌注治療晚期肺癌并惡性胸腔積液，并與常規胸膜腔穿刺聯合白細胞介素-2腔內灌注進行比較。閉式引流組胸腔積液控制有效率82.5%，穿刺組胸腔積液控制有效率55%，說明中心靜脈導管胸腔閉式引流聯合白細胞介素-2腔內灌注治療晚期肺癌并惡性胸腔積液的胸腔積液控制療效明顯優于常規胸膜腔穿刺聯合白細胞介素-2腔內灌注在生活質量改善方面（χ2=7.984，P=0.046）；閉式引流組有效率77.5%，穿刺組42.5%，亦說明中心靜脈導管閉式引流聯合白細胞介素-2腔內灌注治療惡性胸腔積液對晚期肺癌患者生活質量的改善明顯優于常規胸膜腔穿刺聯合白細胞介素-2腔內灌注（χ2=10.206，P=0.014）。

作者認為，中心靜脈導管閉式引流聯合白細胞介素-2腔內灌注治療晚期肺癌并惡性胸腔積液具有以下優點：（1）引流為持續性，胸腔壓力緩慢變化，能有效降低肺水腫及其他心血管方面的并發癥；（2）可避免反復穿刺損傷肺組織，降低氣胸的發生率；（3）可長時間保留，可在需要時反復引流胸腔積液及腔內灌藥；（4）導管柔軟光滑，舒適方便，不影響患者正常生活。

綜上所述，中心靜脈導管閉式引流聯合白細胞介素-2腔內灌注治療晚期肺癌并惡性胸腔積液安全簡便，不良反應輕微，創傷小，有效率高，且可以明顯改善生活質量，值得臨床推廣應用。

［1］吳峰，湯曉明，楊德春，等.CT引導下微創性胸腔置管引流在治療惡性胸腔積液中的應用研究［J］.實用臨床醫藥雜志，2007，11（6）：53-54.

［2］何敬波，易鐵男，張凌云，等.胞必佳聯合順鉑治療惡性胸腔積液療效觀察［J］.實用臨床醫藥雜志，2007，11（2）：65-66.

［3］杜文娟，張桂.應用中心靜脈導管引流胸腔積液51例的觀察及護理［J］.實用臨床醫藥雜志：護理版，2009，5（1）：20-21.

［4］周際昌.實用腫瘤內科學［M］.北京：人民衛生出版社，2006：47-48.

［5］趙鏡平，于克東，李陽，等.順鉑聯合白介素-2胸膜腔灌注治療肺癌并惡性胸水療效觀察［J］.醫學理論與實踐，2010，23（2）：7-9.

［6］Ludwig C，Stoelben E.Surgical therapy for malignant pleuraleffusions［J］.Zentralbl Chir，2009，133（3）：218-221.

［7］楊寶峰.藥理學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2007：489.

［8］李星，陳立軍.中心靜脈導管引流并胸腔內注射衛萌加重組人白細胞介素-Ⅱ治療惡性胸水的臨床研究［J］.中國現代醫學雜志，2009，12（7）：75-76.

［9］Guarim A，Gansbacher B.IL-2treatment for cancer from biology to therapy［J］.Br J Cancer，2007，66（4）：992-998.

［10］賈曉琳，蔣秋明，董松，等.重組人白介素-2治療惡性胸腔積液42例臨床觀察［J］.臨床腫瘤學雜志，2006，11（6）：469-470.

［11］張天澤，徐光煒.腫瘤學［M］.天津：天津科學技術出版社 ，2005：798-799.

［12］張國平，賴淑珍，劉丹嬋.重組人白介素治療惡性胸腔積液56例臨床觀察［J］.現代腫瘤醫學，2008，12（2）：149-150.