宮腹腔鏡聯合診治特殊部位異位妊娠23例分析

易 平 （武漢大學基礎醫學院 荊州市第三人民醫院婦產科，湖北 武漢430071）

隨著人工流產術及剖宮產率的增高，異位妊娠的發病率有所升高。異位妊娠的少見類型——特殊部位異位妊娠的發病率也呈上升趨勢。腹腔鏡是治療異位妊娠的首選手術方式，但在部分特殊部位異位妊娠中，如宮頸妊娠、宮角妊娠等，單純腹腔鏡手術有一定局限性。醫院近年來采用宮腔鏡、腹腔鏡聯合的手術方式治療剖宮產瘢痕妊娠、宮頸妊娠及宮角妊娠，取得了良好的臨床效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2009年3月至2012年5月我院行宮腹腔鏡聯合手術治療特殊異位妊娠共23例，其中剖宮產瘢痕妊娠8例，宮頸妊娠9例，宮角妊娠6例。患者年齡20～43歲，平均28.8歲。經產婦12例，未產婦11例。有4例為第1次妊娠，其余均有流產史，妊娠次數2～6次。2例既往有異位妊娠史。所有病例均有閉經史，35～62d。其中11例術前曾在外院行人流術，均未見絨毛，5例人流術中大出血。19例有不規則陰道出血。所有病例均無明顯下腹痛。婦科檢查：子宮正常大小或稍大，無壓痛或有輕度壓痛。B超檢查提示“剖宮產瘢痕妊娠”8例，“宮角妊娠”6例，“宮頸妊娠”9例，12例病灶中可見胎囊。血清β－HCG值1025～11043MIU／L。

1.2 宮腔鏡檢查情況

23例患者均行B超監視下宮腔鏡檢查。8例剖宮產瘢痕妊娠患者中有3例宮腔鏡下見妊娠物位于子宮前壁下段，向宮腔內突起，5例僅可見子宮前壁下段肌層中暗紅色組織物，不向宮腔突起，B超顯示向子宮漿膜層突起；9例宮頸妊娠均在宮頸管內見妊娠物主要向宮頸肌層生長，向管腔突起，B超顯示宮頸膨大；6例宮角妊娠中有4例著床于輸卵管開口附近，宮腔鏡可見完整妊娠物，B超顯示患側宮角略增大，突起不明顯，2例宮腔鏡僅能見小部分妊娠物，B超顯示患側宮角突起明顯。

1.3 腹腔鏡檢查情況

術前均確診為異位妊娠，在靜吸全麻下行腹腔鏡探查術。8例剖宮產瘢痕妊娠患者中5例見子宮前壁下段膀胱腹膜反折處外突占位性病灶，直徑約3～4cm，表面呈紅褐色，3例見子宮下段略隆起，漿膜及肌層顏色較周圍組織稍暗；6例宮角妊娠中2例可見子宮角一側增大、突起，呈暗褐色，且有該側圓韌帶向外側移位，4例腹腔鏡下僅見一側宮角稍隆起；9例宮頸妊娠腹腔鏡下未見明顯異常。

1.4 治療方法

23例患者均于手術前3d給予MTX 50mg／m2肌注1次。手術治療：患者行靜吸全麻，取膀胱截石位。氣腹成功后，于臍下緣作2cm切口，置鏡觀察盆腹腔情況，于雙側髂前上棘上2cm作1.5cm切口置操作器械。宮腔鏡手術膨宮液為生理鹽水，采用等離子電切環電切，球形電極電凝止血。術中均給予縮宮素20u子宮肌層注射。

8例剖宮產瘢痕妊娠患者中5例病灶向漿膜層突起者行腹腔鏡下異位病灶挖除＋子宮下段修補術，3例病灶突向宮腔者在腹腔鏡監視下行宮腔鏡異位妊娠病灶電切術，電凝止血，腹腔鏡觀察電切未穿透肌層；6例宮角妊娠中2例宮角膨大突起者行腹腔鏡下患側子宮角部切開清除妊娠物＋子宮修補術，4例宮腔鏡可見宮角部明顯妊娠物者行腹腔鏡監視下宮腔鏡下宮角部妊娠物電切術，腹腔鏡觀察電切未穿透肌層；9例宮頸妊娠均在腹腔鏡監視下行宮腔鏡宮頸妊娠物電切術，電凝止血。

2 結 果

23例患者行宮腔鏡、腹腔鏡聯合手術均成功施行保守性手術切除異位妊娠物，保留了患者生育功能，僅2例患者行患側輸卵管切除。手術時間平均43min（22～68min），術中出血平均120.5ml（50～300ml）。術后病理檢查均見絨毛及蛻膜組織，證實為異位妊娠。平均住院時間4d（3～6d），23例患者均痊愈出院。

隨訪：所有患者預后良好，無任何并發癥發生。術后3d復查β－HCH水平下降大于50%，術后4周內均降至正常，術后陰道出血時間最長12d。23例患者術后約25～43d月經均恢復正常。術后3月復查超聲子宮未見異常，隨訪至術后6個月，月經周期及經量無異常。

3 討 論

特殊部位異位妊娠是指宮頸、宮角、殘角子宮、腹腔、闊韌帶及剖宮產切口部位妊娠［1］，因種類繁多且發病率相對較低，雖其臨床表現仍以停經、腹痛和陰道出血為主，但癥狀、體征多不典型，早期診斷有一定困難。宮頸妊娠、宮角妊娠及剖宮產瘢痕妊娠易誤診為宮內妊娠，盲目行人工流產手術，極易發生大出血，危及患者生命。本文所觀察的病例中有11例在院外診斷為宮內早孕行人流術，5例發生人流術中大出血。B超檢查無創、方便，在早期診斷特殊部位異位妊娠中具有重要價值，本組23例患者均在本院行B超檢查進行初步診斷后行宮、腹腔鏡檢查確診。

剖宮產瘢痕部妊娠孕卵種植于剖宮產后子宮瘢痕處，局部肌層菲薄，血管增生，如行人工流產術易引起瘢痕破裂大出血。其診斷主要依據B超檢查，腹腔鏡檢查可以確診。治療方法：①藥物治療，主要是MTX局部或全身治療；②子宮動脈栓塞［2］；③開腹或腹腔鏡手術治療，以保守性手術治療為主，盡量保留生育功能，發生危及生命的大出血時，需行全子宮切除術。韓肖燕、向陽等［3］稱藥物治療有效性報道不一，腹腔鏡下瘢痕部位異位妊娠病灶清除術＋子宮修補術十分安全且有效。子宮動脈栓塞術后的主要并發癥包括：子宮缺血壞死、術后發熱、腹痛、腰骶部疼痛、惡心、嘔吐、盆腔感染、異位栓塞癥狀等［4］，且費用昂貴。

宮角妊娠指受精卵附著在輸卵管近宮腔開口處或間質部，且向子宮腔側發育而不在輸卵管間質部發育。宮角妊娠可在孕早期發生破裂，因宮角處血運豐富，一旦破裂，可發生致命性大出血。超聲檢查不細致，很容易誤診為宮內妊娠，宮、腹腔鏡檢查可確診。治療方法有藥物治療、手術治療，以往多采用開腹行子宮角部楔形切除及患側輸卵管切除，手術創傷較大，且對生育功能有一定影響。蘇小鋒等［5］指出單用腹腔鏡對宮角妊娠的治療有一定的局限性，將宮腔鏡技術用于診治宮娠并取得良好效果。

宮頸妊娠是指胚胎種植在宮頸管黏膜內，受精卵在宮頸組織學內口以下的宮頸內膜著床和發育。對確診妊娠，婦科檢查發現宮頸膨大或B型超聲檢查頸管內異常回聲、宮體正常大小的患者要考慮宮頸妊娠可能。治療方法有藥物化療，治療時間長，血HCG下降緩慢；介入治療和介入化療可能導致卵巢功能下降；刮宮術可能致無法控制的出血，最終無法避免子宮切除［6］。

本文采用超聲檢查及宮腹腔鏡聯合等手段對特殊部位異位妊娠早期診斷，避免了不適當的處理引起急性大出血而危及患者生命。在采用MTX治療后，選擇性行宮、腹腔鏡聯合手術。MTX具有殺死胚胎的作用，減少局部組織血管，使胚胎壞死、剝離，可以減少手術中出血。腹腔鏡可全方位觀察盆腹腔情況，監視宮腔鏡電切情況，防止宮腔鏡電切致子宮穿孔，即使發生妊娠物接近漿膜層，電切損傷，也可盡早發現，進行腹腔鏡下修補。腹腔鏡下可進行沖洗腹腔，清除進入腹腔的膨宮液及宮腔內的活性組織，防止活性組織種植于腹腔而引起的持續性異位妊娠。為防止電切妊娠物不盡致術后持續異位妊娠，還可在腹腔鏡下劇部注射MTX。對于向腹腔生長的宮角妊娠及剖宮產瘢痕妊娠，可以直接行腹腔鏡下妊娠物切除及子宮修補手術。

總之，宮腔鏡聯合腹腔鏡診治特殊部位異位妊娠能達到早期診斷的目的，將兩者的優勢結合可根據病灶特點選擇適當手術方式，保留患者生育功能，并發癥少，術后恢復快，符合當前手術治療的微創化、個體化、人性化的觀點。但要求手術醫師具備熟練的腔鏡操作技術，有條件的醫院可以試行開展。

［1］尹玲，馮莉 .特殊類型異位妊娠診治 ［J］.中國內鏡雜志，2008，14（10）：1012－1015.

［2］郭丙靜 .子宮動脈栓塞術在剖宮產瘢痕妊娠治療中的應用 ［J］.浙江實用醫學，2011，16（3）：207.

［3］韓肖燕，向陽，馮鳳芝，等 .腹腔鏡治療剖宮產瘢痕妊娠4例臨床分析 ［J］.中國實用婦科與產科雜志，2009，25（3）：239－240.

［4］陳春林 .婦產科放射介入治療學 ［M］.北京：人民衛生出版社，2003：177.

［5］蘇小鋒，鐘培根 .宮腔鏡聯合腹腔鏡治療早期宮角妊娠18例效果觀察 ［J］.廣東醫學院學報，2009，27（3）：300－301.

［6］王 丹，梁志清，徐惠成，等 .宮腔鏡治療宮頸妊娠4例臨床分析 ［J］.第三軍醫大學學報 ，2009，31（5）：422－429.