劍突下輔助小切口聯合Nuss手術治療重度漏斗胸的療效分析

劉 浩，黃 娟，洪志鵬，岑小波，陳光明

（1.瀘州醫學院附屬中醫院胸外科，四川瀘州646000；2.瀘州醫學院病理學教研室，四川瀘州646000；3.昆明醫科大學第一附屬醫院胸外科，云南昆明650032）

漏斗胸是胸外科最常見的胸廓畸形之一，患病率0.1%～0.3%，男女比例為4∶1［1-2］。而重度漏斗胸畸形嚴重，心臟多有嚴重偏移，術中易損傷心臟，矯形困難，手術難度大。2008年8月至2012年3月，瀘州醫學院附屬中醫院胸外科與昆明醫科大學第一附屬醫院胸外科開展了非胸腔鏡輔助、劍突下輔助小切口聯合鋼板雙側固定Nuss手術矯治重度漏斗胸患兒58例，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年8月至2012年3月瀘州醫學院附屬中醫院胸外科（32例）及昆明醫科大學第一附屬醫院胸外科（26例）收治的重度漏斗胸患兒58例，其中男46例，女12例；年齡4歲6個月至16歲3個月，平均8歲6個月?；純撼霈F胸骨凹陷年齡在0～2歲，通常l歲以內即被發現胸骨畸形，并隨年齡增大逐漸加重。多數患兒體型瘦弱，運動耐受力差，常發生呼吸道感染，心臟多向左移位。漏斗指數（FI）均大于0.3。Hailer指數均大于6。根據Park分型，44例為對稱型，14例為非對稱型。

1.2 方法 患兒仰臥位，兩上肢外展90°。氣管插管，全身麻醉，術中心電監測，血氧監測。消毒鋪巾后，選擇術前用軟尺測量好的合適規格的漏斗胸矯形器，即雙側腋中線的長度或短1～2cm，利用塑形鉗，根據患兒的胸廓形狀對矯形板塑形，平胸骨體最低點在雙側腋前線至腋中線之間做橫行切口長約2 cm。自右側胸壁切口分離肌肉至胸膜表面，在肌肉深面與胸膜之間向前打隧道至肋間最高點，將牽引分離器經隧道于肋間最高點穿入右側胸腔，劍突下行約1.5cm豎切口，可通過一食指即可，充分游離胸骨后間隙，用手指引導牽引分離器并緊貼胸骨最低點穿至左側胸腔，自左側胸壁切口穿出。用雙10號絲線將牽引分離器與矯形板順行固定，在牽引分離器的引導下，矯形板凹面向前自右側切口穿至左側，將預置10號線各一根穿過矯形板兩端孔，用旋轉手柄將矯形板翻轉180°。將固定板的4孔分別預先固定1根10號絲線，矯形板右端插入固定板槽中，并用雙10號絲線“8”字固定，將矯形板2孔預置10號絲線穿針與肋間肌縫合固定，另一端10號絲線縫合固定于肌肉上。兩端分別用胸壁肌肉覆蓋，可吸收線逐層縫合切口。最后對胸廓整體塑性，重點為肋弓。

2 結 果

58例患兒均順利完成手術，在手術中穿過牽引分離器及放置矯形板時，無1例發生胸腔內大出血及胸腔內臟器損傷等。平均手術時間45min，出血（12±3）mL。6例患兒術后發現胸腔內少量積氣，均未予特殊處理，7d后復查均已吸收。術后平均住院時間為5.3d。58例患兒均獲隨訪，隨訪時間l～36個月，除2例因切口感染、缺損，經久不愈，術后1年取出鋼板外，其余均無不適。其近、遠期并發癥發生率為13.8%（8／58）。58例患兒中12例已取出矯形板，矯形效果滿意。

3 討 論

Nuss手術由Nuss等［1］于1998年首次提出，14年來，該術式在國內外逐步得到推廣，因為其突出的微創與美觀的優勢，目前已成為漏斗胸矯形的首選術式。國外普遍認為6～12歲是Nuss手術矯正漏斗胸的最佳年齡段［1，3-4］，而國內多為3～15歲［5-6］。在本組病例中，年齡為4歲6個月至16歲3個月，基本與國內報道一致，其療效肯定。作者認為年齡過小雖易塑形，但是胸廓發育較快，容易因鋼板固定限制胸廓的發育。而年齡過大者不易塑形，術后外觀不對稱，部分病例需雙鋼板固定，增加了手術難度與經濟負擔。Nuss手術術中并發癥主要有心包損傷、胸骨骨折、肋間隙撕裂；術后并發癥主要包括氣胸及皮下氣腫、鋼板移位及固定板滑脫、心包積液及心臟損傷、胸腔積液、切口感染、肺炎、胸膜炎、胸廓內動脈假性血管瘤和術后獲得性脊柱側彎等［7-12］。本組病例無術中并發癥，術后6例出現少量氣胸，2例因切口感染、鋼板外露、切口經久不愈而取出鋼板。

重度漏斗胸患兒年齡偏大，畸形嚴重，肋骨僵硬明顯，順應性較差，鋼板翻轉下壓力大，鋼板穩定性差，心臟多有嚴重偏移，術中易損傷心臟等臟器，矯形困難，手術難度大［13］。在手術中為防止損傷心肺及血管等，部分學者主張使用胸腔鏡輔助，但這增加了手術程序和時間，也增加了患者的經濟負擔和創傷，作者采用非胸腔鏡輔助、劍突下輔助小切口聯合鋼板單側固定Nuss手術矯治重度漏斗胸的手術方法，未發生嚴重術中并發癥，術后6例出現少量氣胸，2例出現切口感染、鋼板外露取出鋼板，其并發癥發生率約為13.8%，低于國內報道的約15.0%［6，14］。

總結非胸腔鏡輔助、劍突下輔助小切口聯合鋼板單側固定Nuss手術矯治重度漏斗胸的治療經驗如下：（1）無胸腔鏡輔助、劍突下輔助小切口可減少心臟或心包的損傷，增加手術安全性，減少創傷，同時可以避免術后安置胸引管，減少手術傷口；（2）單側固定器固定鋼板，能夠獲得滿意的固定作用，而且不至于以后患兒胸廓隨著生長發育擴大而限制過緊，同時可以減少手術費用，更加經濟；（3）對于重度漏斗胸患兒，心臟常往左偏明顯，選擇右側入路，可以減少牽引分離器在進入胸膜時損傷心臟和心包的概率；（4）劍突下輔助1.5cm小切口增加了牽引分離器通過胸骨后間隙及穿出左側時的安全性，用一食指引導牽引分離器縮短了手術時間，也降低了損傷心臟的概率；（5）用雙10號絲線將牽引分離器與矯形板順行固定，是保證矯形板順利安全通過胸骨后的關鍵；（6）將預置10號絲線各1根穿過矯形板兩端孔及將固定板4孔預置10號絲線并打結固定，固定矯形板和固定板是保證微創切口的關鍵；（7）固定板和矯形板之間的連接必須牢固，用雙10號絲線“8”字固定，以防止支撐架發生旋轉移位，較之其他方法可簡便易行地獲得滿意的固定效果，遠期隨訪無移位；（8）手術結束時與麻醉醫師配合加壓膨肺，可減少術后氣胸的發生；（9）術后平臥位休息7d，2個月內忌側臥位，3個月內忌劇烈活動，均是防止鋼板移位的措施。

58例患者術后隨訪l～36個月，除2例因切口感染、缺損，經久不愈，術后1年取出鋼板外，其余均無不適。術后要求鋼板固定時間至少2年，其中12例已取出矯形板，矯形效果滿意。非胸腔鏡輔助、劍突下輔助小切口聯合鋼板單側固定Nuss手術矯治重度漏斗胸具有微創、美觀、經濟、效果可靠、安全等優勢。

［1］Nuss D，Kelly RE Jr，Croitoru DP，et al.A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum［J］.J Pediatr Surg，1998，33（4）：545-552.

［2］Huddleston CB.Pectus excavatum［J］.Semin Thorac Cardiovasc Surg，2004，16（3）：225-232.

［3］Kelly RE，Goretsky MJ，Obermeyer R，et al.Twenty-one years of experience with minimally invasive repair of pectus excavatum by the Nuss procedure in 1215patients［J］.Ann Surg，2010，252（6）：1072-1081.

［4］Nuss D，Kelly RE Jr.Indications and technique of Nuss procedure for pectus excavatum［J］.Thorac Surg Clin，2010，20（4）：583-597.

［5］曾騏，張娜，陳誠豪，等.漏斗胸的分型和微創Nuss手術［J］.中華外科雜志，2008，46（15）：1160-1162.

［6］吉毅，劉文英，徐冰，等.非胸腔鏡輔助微創Nuss手術矯治復發漏斗胸［J］.中國修復重建外科雜志，2008，22（10）：1213-1217.

［7］Dzielicki J，Korlacki W，Janicka I，et al.Difficulties and limitations in minimally invasive repair of pectus excavatum--6years experiences with Nuss technique［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2006，30（5）：801-804.

［8］Park HJ，Lee SY，Lee CS.Complications associated with the Nuss procedure：analysis of risk factors and suggested measures for prevention of complications［J］.J Pediatr Surg，2004，39（3）：391-395.

［9］Calkins CM，Shew SB，Sharp RJ，et al.Management of postoperative infections after the minimally invasive pectus excavatum repair［J］.J Pediatr Surg，2005，40（6）：1004-1007.

［10］Park HJ，Lee SY，Lee CS，et al.The Nuss procedure for pectus excavatum：evolution of techniques and early results on 322patients［J］.Ann Thorac Surg，2004，77（1）：289-295.

［11］Nuss D，Croitoru DP，Kelly RE Jr，et al.Review and discussion of the complications of minimally invasive pectus excavatum repair［J］.Eur J Pediatr Surg，2002，12（4）：230-234.

［12］王學軍，徐冰，劉文英，等.Nuss微創漏斗胸矯形術后并發癥及其處理［J］.中國修復重建外科雜志，2009，23（11）：1343-1346.

［13］謝亮，陳剛，唐繼鳴，等.Nuss手術矯治復雜漏斗胸95例［J］.中華胸心血管外科雜志，2011，27（11）：648-650.

［14］曾騏，彭蕓，賀延儒，等.Nuss手術治療小兒漏斗胸：附60例報告［J］.中華胸心血管外科雜志，2004，20（4）：223-225.