不合理使用抗生素致真菌性食管炎2例

張 麗，石小楓，郝榮濤，劉 毅

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科 400010）

真菌性食管炎是指食管感染以白色念珠菌為主的真菌所致的炎癥。白色念珠菌廣泛存在于自然界，健康人皮膚、口腔、肛門、陰道中，是人體的正常菌群，但以消化道帶菌率最高，約占50%［1－2］。一般情況下不會(huì)導(dǎo)致食管炎，當(dāng)機(jī)體狀況發(fā)生一定變化，如長(zhǎng)期大量使用廣譜抗菌藥物；長(zhǎng)期接受激素或抗腫瘤藥物治療；慢性病及營(yíng)養(yǎng)不良、年老體弱致機(jī)體抵抗力低下等情況下，易繼發(fā)真菌性食管炎［3］。近年來由于各種原因?qū)е旅庖吡Φ拖碌娜巳涸龆啵L(zhǎng)期大量使用抗菌藥物及皮質(zhì)激素等醫(yī)源性因素上升，使真菌性食管炎發(fā)病率有所增加［4］，先就本院2例因使用抗菌藥物不當(dāng)及誤診成人Still綜合征使用皮質(zhì)激素后出現(xiàn)真菌性食管炎病例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例1 女，51歲，因“反復(fù)發(fā)熱1個(gè)月”入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治。入院后血圖分析示白細(xì)胞（4.24～5.13）×109／L，中性粒細(xì)胞百分比58.8%～72.7%，抗線粒體抗體、抗核抗體、類風(fēng)濕因子、結(jié)核抗體、結(jié)核菌素（PPD）皮試試驗(yàn)、抗HIV、血培養(yǎng)均為陰性。骨髓穿刺提示增生性骨髓象；診斷為上呼吸道感染，分別予：頭孢唑肟鈉2g，每日2次，聯(lián)合依替米星0.2g，每日1次，連用4d；莫西沙星0.4g，每日1次，共2d；（哌拉西林他唑巴坦5g，每日2次，聯(lián)合莫西沙星0.4g，每日1次），共2d，體溫波動(dòng)于37～39.5℃，而停用抗菌藥物，停用后次日體溫降至正常，1日以后體溫再次升高為38.5℃，給予阿奇霉素0.5g，每日1次，共3d，體溫仍維持在38℃，再次停用抗菌藥物觀察，體溫在38～39℃，故入本科。入院后查甲胎蛋白和癌胚抗原為陰性，再次骨髓穿刺提示髓片以中性分葉核居多，缺鐵性貧血伴粒系成熟延遲。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（3.33～4.37）×109／L，中性粒細(xì)胞百分比63.2%～48.1%；CT提示胃竇壁增厚，MRI提示肝脾體積增大。遂行電子胃鏡檢查，鏡下示食管見散布條斑狀白苔，不能刮除，鉗取少許白苔送真菌檢查，行真菌涂片示陽性，胃底示充血散在條斑狀糜爛出血灶，提示真菌性食道炎、淺表性胃底炎伴糜爛。隨即開始靜脈用藥抗真菌治療［5］。先后予氟康唑（達(dá)扶康）200mg，每日1次，共7d；伊曲康唑（斯皮仁諾）200mg，每日1次，共12d抗真菌治療，使用伊曲康唑后體溫正常，停藥2d后再次出現(xiàn)體溫上升至38℃。故選用兩性霉素B治療，其劑量變化如下（均為每日使用1次）：12.5mg，共3d；10mg，共6d；15mg，共5d；25mg，共20d，使用達(dá)1個(gè)月，累積總量約700mg，患者使用兩性霉素B后體溫完全恢復(fù)正常，停藥2個(gè)月，未反彈。復(fù)查胃鏡示食管黏膜糜爛充血及偽膜消失，刷片未找到菌絲。

1.2 病例2 男，45歲，因“間斷發(fā)熱半月，加重1周”入本院呼吸科。患者入院時(shí)查體：體溫38.9℃，咽部充血，胸壁見散在紅色充血性皮疹，壓之褪色，余未見明顯異常體征。胸片提示雙下肺感染，查血圖分析示白細(xì)胞29.15×109／L，中性粒細(xì)胞百分比87.4%。骨髓穿刺可見中毒顆粒、感染性骨髓象；抗線粒體抗體、抗核抗體、類風(fēng)濕因子、結(jié)核抗體、PPD皮試、抗HIV、血和骨髓培養(yǎng)均為陰性。入本院后予左氧氟沙星聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦治療9d，患者仍持續(xù)發(fā)熱，予甲基強(qiáng)的松龍40mg靜脈滴注對(duì)癥處理，體溫可下降至37℃。換予氟氯西林鈉1g，每12小時(shí)1次，治療15d，同時(shí)甲基強(qiáng)的松龍40mg靜脈滴注每日1次治療1周后改為口服潑尼松40mg，每日1次，體溫波動(dòng)在37～38.5℃。血圖分析白細(xì)胞計(jì)數(shù)25.2×109／L、中性粒細(xì)胞百分比85.3%，結(jié)合患者精神狀態(tài)良好、多形性皮疹、血象示白細(xì)胞升高明顯，考慮成人Still綜合征。激素改為甲基強(qiáng)的松龍40mg靜脈滴注，每12小時(shí)1次，體溫維持37.5℃，但3d后體溫再次升高至39℃，而轉(zhuǎn)入本科。入本科后受病例1的啟發(fā)，對(duì)患者行電子胃鏡檢查，鏡下全食管可見白色覆蓋物，活檢刷取標(biāo)本送檢；胃竇見黏膜充血腫脹，散在糜爛點(diǎn)，紅白相間，提示淺表性胃竇炎伴糜爛、真菌性食管炎。分析為抗菌藥物的不合理使用及激素應(yīng)用所致，予兩性霉素B抗真菌治療。開始予患者兩性霉素B 12.5mg，每日1次，同時(shí)將甲基強(qiáng)的松龍減量至40mg，每日1次。兩性真素B使用3d后患者體溫即恢復(fù)正常，故加大劑量至15mg，同時(shí)甲基強(qiáng)的松龍減量至30mg。5d后再次將兩性霉素B加大劑量至20mg，甲基強(qiáng)的松龍減量至20mg。但患者因工作原因于本科住院10d后出院，院外囑患者繼續(xù)使用口服氟康唑治療至1個(gè)月，激素改為潑尼松15mg，每日口服1次，并逐周減量5mg至停用。患者激素已停用2周，氟康唑停用1周，未再次出現(xiàn)發(fā)熱。

2 討 論

2例病例均以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，且均通過骨髓穿刺、胸部CT、自身免疫指標(biāo)篩查等全身多系統(tǒng)檢查，排除血液或淋巴系統(tǒng)腫瘤及HIV感染。第1例患者為中年女性，咽部充血，最高體溫39℃以上，有畏寒，無寒戰(zhàn)，午后可自行退熱至正常體溫，退熱時(shí)伴有少量出汗，白細(xì)胞正常，中性粒細(xì)胞百分比略為增高，首先考慮為病毒所致的上呼吸道感染，在治療上應(yīng)以休息和抗病毒治療為主，而該患者先后使用6種抗菌藥物治療，存在抗菌藥物的使用適應(yīng)證把握不嚴(yán)格及更換頻繁等問題，最終導(dǎo)致二重感染出現(xiàn)。臨床上以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的念珠菌感染較少見，且患者為食道下段及胃底真菌感染，其感染部位不易發(fā)現(xiàn)［6］。此患者行CT檢查提示胃竇壁增厚，進(jìn)而行電子胃鏡檢查提示霉菌性食管炎，經(jīng)抗真菌治療后病情得到控制。第2例患者為中年男性，以發(fā)熱、四肢關(guān)節(jié)及肌肉酸痛、肺炎、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)大于15×109／L、感染中毒癥狀輕為主要特點(diǎn)，考慮成人Still綜合征，證據(jù)比較充分，但在治療中對(duì)成人still綜合征的診斷信心不足，使用了長(zhǎng)達(dá)32d的抗菌藥物，再加上激素的應(yīng)用，導(dǎo)致了霉菌性食管炎發(fā)生。2例患者應(yīng)用兩性霉素B抗感染治療，承受了該藥的嚴(yán)重不良反應(yīng)，第1例患者住院80d，第2例患者住院40d，明顯增加了住院天數(shù)和醫(yī)藥費(fèi)用，應(yīng)引以為戒。

［1］邱清武，林木興.真菌性食管炎12例報(bào)告［J］.中華腹部疾病雜志，2005，5（2）：120.

［2］鄭菊芹，姜添榮.霉菌性食管炎198例臨床分析［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18（4）：469－470.

［3］莊維彬.真菌性食管炎的臨床診治分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（19）：92－93.

［4］Yang GD，Lu PX，Qin J.Radiologic diagnosis for AIDS patients complicated with candidal esophagitis［J］.Chin Med J（Engl），2011，124（7）：965－967.

［5］周軍，周紅，鄭玲艷.內(nèi)鏡診斷真菌性食管炎42例［J］.武警醫(yī)學(xué)，2012，23（3）：258－259.

［6］吳志勤，徐文勝，倪武.以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的食管念珠茵病1例［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2009，9（4）：304.