食管－胃底靜脈曲張U型反轉套扎術圍術期的護理

吳素華

（重慶醫科大學附屬第二醫院消化內科 400010）

肝硬化門靜脈高壓所致的食管－胃底靜脈曲張（GOV）破裂出血是急性上消化道出血的常見原因，同時也是肝硬化患者主要的死因之一［1］。本院在積累大量的食管曲張靜脈套扎術（EVL）經驗的基礎上，對于食管－胃底靜脈曲張采用U型反轉套扎術（簡稱EVL－R）。EVL－R主要適應于胃底曲張靜脈套扎，與傳統的EVL術相比，手術中風險大，其成功需要護理人員的密切配合，關鍵是術前的心理輔導及術后恰當的處理措施，現將該方法的護理總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院消化內科2008年1月至2012年1月住院的肝硬化食管－胃底靜脈曲張套扎術（EVL－R）患者共37例，其中，男21例，女16例，年齡38～56歲，平均42歲。患者生命體征平穩，排除有嚴重心、肺、腎功能不全、有嚴重凝血功能障礙者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 采用Pentax－2931型電子胃鏡（日本旭光學工業公司）、六連環結扎器（天醫醫用硅膠制品廠）進行套扎術。手術步驟包括：（1）U型反轉胃鏡于胃底選擇曲張靜脈行密集套扎；（2）若同時合并食管靜脈曲張，則繼續自齒狀線下套扎賁門曲張靜脈；（3）于齒狀線上采用由遠至近、螺旋上升選擇食管靶血管套扎（同常規EVL術）。套扎間隔1.0～1.5cm，反復多次，直至曲張靜脈完全消失或基本消失為止。

1.2.2 護理配合 術前護理配合：術前完善各項檢查；協助醫生做好患者及家屬溝通，簽署手術知情同意書；術前心理準備，必要時進行心理干預；術前禁食12h，禁飲4h；建立靜脈通道，術前30min至2h預防應用一代頭孢，備齊有關急救藥物及器械。

術中護理配合：術中給予患者持續低流量吸氧并監測患者生命體征；協助醫生完成套扎術。

術后護理配合：患者臥床并持續監測生命體征24h；術后給予肌注胃復安減輕惡心、嘔吐反應，必要時給予止痛劑；觀察患者意識狀態、皮膚黏膜顏色及大便性狀、量及顏色，觀察患者尿量及腹圍變化；禁飲禁食14d，進行飲食管理；藥物應用（術后1～7d：奧曲肽持續微量泵泵入＋PPI＋營養支持＋腸道微生態劑，術后8～14d：PPI＋營養支持＋腸道微生態劑）；防治潛在術后并發癥。

出院指導：告知患者EVL－R只是減少曲張靜脈破裂出血風險，仍需針對病因治療（比如抗病毒、保肝等）；飲食教育：定時進食，少量多餐，細嚼慢咽，避免進食高脂肪、粗糙、刺激性、過熱、過冷的食物；禁煙戒酒，保持健康的心態，注意勞逸結合；避免增加腹壓的活動，1個月后方可做輕體力勞動。隨訪方案：術后1、3、6個月復查胃鏡，必要時再次行曲張靜脈套扎術。

1.2.3 觀察項目 觀察患者術前心理狀態及術后并發癥情況、術后早期出血原因及其誘因。

2 結 果

本研究中術前患者的心理狀態主要有焦慮／恐懼25例（67.6%）、急躁／易怒7例（18.9%）、悲觀／絕望3例（8.1%），另外有2例（5.4%）患者表現平靜。EVL－R相關并發癥包括早期再出血2例（5.4%）、腹水或腹水增加1例（2.7%）、胸骨后疼痛2例（5.4%）、吞咽不適3例（8.1%），無穿孔及肝性腦病等。術后早期再出血是EVL－R主要且嚴重的并發癥。本例中術后出血誘因為飲食不當（100%）。

3 討 論

3.1 術前常見的心理狀態及心理干預策略 手術作為一種強烈的心理應激源，常導致患者產生以“焦慮”為代表的心理應激反應，可伴隨一系列的不良生理反應，重則影響手術和麻醉的順利進行和／或術后康復［2］。相關研究表明術前有效的心理干預可幫助患者獲得良好的心理支持，緩沖術前壓力，使患者在術中處于最佳的身心狀態［3］；可增加術中痛閾，減少術中用藥及風險，減輕全身麻醉蘇醒期躁動、惡心、嘔吐等常見并發癥［4］；同時可增加患者術后康復信心，縮短住院時間，提高生活質量。

本研究中，EVL－R患者術前主要的心理狀態可分為4大類，其中焦慮／恐懼（67.6%）和急躁／易怒（18.9%）的心理應激反應占主導地位，這是護理工作的重點，需給予相應的心理干預措施。根據近5年的臨床護理經驗，總結出幾點有效的心理應激的干預策略：（1）著重心理應激高危人群的發現。在一項臨床調查中顯示心理應激主要與人格和應對方式有關，另外還與性別、年齡、有無麻醉手術史、手術類型、經濟狀況及教育程度有密切關系，而與疾病的嚴重程度關系不大［3］。據觀察，在EVL－R術前，中老年、女性、沒有手術史或有負性麻醉手術史、文化程度低和經濟狀況差等患者負性情緒較重。在臨床護理中，主要通過病史詢問及觀察來發現相關危險因素，必要時可應用簡化心理應激測量來進行識別。對于高危患者，應盡早給予有效的心理干預而獲得最佳療效。（2）健康教育及術前訪視。根據臨床觀察，術前1d患者的焦慮情緒顯著增高，術前2 h左右焦慮情緒可再次達到高峰。在負性情緒高峰期，可常規組織專門護理人員對其進行訪視，講解手術相關的健康知識；作為患者傾聽者，讓患者盡多的談出心中的疑惑，并給予相應的心理安慰；并協助患者及家屬完成術前相關準備；對于應激狀態高者，可以組織心態積極的已行手術患者對其講述手術親身經歷，以患者－患者的角度對其進行積極心理暗示。（3）呼吸放松療法。在患者不能控制其不良情緒時，在爭取患者配合的情況下，由主管護士指導完成呼吸放松訓練，即囑患者平臥位，閉雙眼，進行深慢呼吸，持續5min；在此期間，通過護士語言集中患者注意力，告知其從頭到足，從左到右進行主動的肌肉收縮松弛。該法主要適用于年輕、文化程度較高的患者。（4）藥物干預。對于術前一晚因不良情緒而嚴重影響睡眠者可給予抗焦慮助睡眠藥物，臨床應用較多的是地西泮類。（5）調動患者的各種社會支持系統。可采取家屬陪護、留其最信任的人日夜守護并安撫患者，讓患者感受到親情的溫暖，以減少壓力反應，促進身心康復。

另外，以“悲觀、絕望”為主情緒的患者多伴有嚴重的基礎疾病或對疾病過度擔憂，在圍術期護理中，除了做好以上幾點，他們更需要家人及護士的關愛，還要注意防范患者自傷行為并密切監測其生命體征及病情改變。

3.2 術后常見并發癥及其護理策略

3.2.1 早期再出血及飲食管理策略 EVL－R術后最主要且嚴重的并發癥是早期再出血，其直接影響手術的成功并危及患者的生命［5］。EVL－R與常規EVL術相比，術后早期再出血風險大大增高，主要因為EVL－R針對胃底曲張靜脈，術后胃液對傷口的侵蝕、套扎術后血流動力學改變是主要原因，而術后應用強效PPI抑酸、生長抑素或其類似物降低門脈壓力可以降低再出血發生率，但仍需配合恰當的護理才能達到最佳效果。

EVL－R早期再出血誘因主要包括飲食不當、腹壓增大（咳嗽／便秘）等，而飲食不當是最易被忽視也是最嚴重的誘因。有學者指出［6－7］：EVL術后再出血，均發生在術后3～14d，以術后3～7d為高，一般術后2周左右，才基本愈合。所以醫護工作者應對術后2周內的飲食重點防范。根據以上理論基礎，結合臨床實際及查閱文獻［8－11］，制定出適合EVL－R患者的飲食管理方案。（1）禁食，術后2周內是套扎部位潰瘍形成和結痂脫落時期，是術后早期再出血的高危期，在此期患者需禁食，以減少食物的不良理化刺激，同時配合強效PPI及生長抑素或其類似物，可以有效減少出血風險。在本研究中有2例術后出血（術后5、7d），均發生在自行進食后。故加強術后禁食管理是護理的關鍵。（2）流質飲食／半流質飲食，在經過半月的禁食后，出血的風險降低。需要緩慢的恢復消化道功能，故該期前1～2d以流質飲食為主，例如米湯、豆漿、藕粉等，若患者無特殊不適，則可囑其增加半流質飲食。（3）軟食，術后4～6周，進入上皮化生中后期，出血風險進一步降低。（4）普食，術后7周后，創面完全瘢痕化，達到完全愈合，飲食可恢復普食，但由于肝硬化患者術后有靜脈曲張復發危險，仍需禁食粗糙、刺激及生硬食物，并且戒煙戒酒。

3.2.2 腹水或腹水增加及其護理策略 本研究中有1例術前有少量腹水患者，在術后第3天出現腹脹、少尿癥狀，移動性濁音陽性。腹水是門靜脈壓力增高的結果，在EVL－R術后，由于阻斷了奇靜脈回流，患者全身血流重新分布，門靜脈血流增多，導致了門靜脈壓力一過性增高；若患者肝功能代償差，則可能形成腹水，故在術后7d內應注意患者是否有腹水或腹水增加。在護理方面，可以從以下幾個方面來防治腹水的發生。（1）術后應常規觀察患者腹脹、納差等癥狀，記錄尿量、腹圍，必要時檢查移動性濁音；（2）低鹽飲食并減少生理鹽水的靜脈輸入：適用于肝硬化伴腹水者。鈉鹽攝入量應低于2g／d，低鹽飲食有利于減輕腹水和保護肝臟，同時給予利尿劑，輸入血漿或人血白蛋白等，以提高血漿膠體滲透壓，減少腹水生成。（3）警惕自發性腹膜炎的發生。若患者持續腹脹，尿量遞減，并且出現腹部壓痛、反跳痛，則需警惕自發性腹膜炎的發生，應盡快行腹水檢查以明確并行抗感染治療。

3.2.3 胸骨后疼痛及吞咽困難及其護理策略 胸骨后疼痛早期與套扎后的血管球影響賁門功能，致胃酸返流有關，后期與潰瘍形成有關，可自行消失［12］。但疼痛可繼發引起劇烈的惡心、嘔吐，是術后再出血的危險因素，故需積極處理，可選擇止痛劑加或不加胃復安，本研究中2例患者出現輕度的胸骨后疼痛，給予對癥處理后癥狀緩解。

吞咽不適主要是與套扎形成的血管球引起的機械性阻塞有關，而EVL－R在賁門處進行套扎，梗阻感增加。在術中應行螺旋形套扎，避免在食管同一水平進行多個結扎，減少阻塞。隨著結扎血管球的壞死，阻塞癥狀將在3～4d后逐漸消失，可給予患者解釋并暫于觀察。

綜上所述，在EVL－R圍術期，應注意觀察患者的心理變化，通過各種護理措施及人文關懷緩解患者以“焦慮”為主的心理應激，為手術順利進行做好心理準備；術后護理以防治并發癥為重心，主要注意術后早期再出血，通過嚴格的飲食控制可以達到有效預防。對于護理人員來說，術前予以恰當心理護理，術后加強護理，是套扎成功和患者康復的重要保證。

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