交鎖髓內釘治療脛骨骨折的研究進展

李廷棟綜述，蔣贊利 審校

（東南大學附屬中大醫院骨科，南京 210009）

脛骨骨折（tibial fracture）是臨床常見的長骨骨折，多為高能量、暴力損傷，多伴有嚴重的軟組織損傷，臨床治療及功能恢復難度較大。隨著內固定技術的進步和微創外科的發展及BO治療理念的推廣，交鎖髓內釘固定成為治療脛骨干骨折的首選方法［1－2］。然而，其治療應用中也存在諸多分歧和不足，文獻報道不一。現將近年來關于交鎖髓內釘固定脛骨骨折的治療現狀做一綜述。

1 手術入路及進針點

適當的手術入路及進針點可以使膝關節具有良好的耐受性，骨折端固定牢固，預防并發癥的發生，手術入路和進針點選擇不當容易出現膝前區疼痛等并發癥［3－4］。有關髓內釘固定后出現膝前區疼痛的系統評價表明［3］：膝前區疼痛的發生率為47.4%（10%～86%），患病率30%。

1.1 手術入路 經髕韌帶入路不破壞髕韌帶兩側的營養血管，韌帶容易愈合，手術操作方便但術后容易引起膝關節疼痛；經髕韌帶旁入路容易損傷髕韌帶側方的營養血管，術后膝前區疼痛的發生與髓內釘突出相關［4］。Darabos等［5］研究發現，經髕韌帶旁入路，主釘頂端位置不超過脛骨平臺6.0mm，不超過脛骨粗隆2.6mm，不會引起膝前區疼痛。

1.2 進針點 適宜的進釘點取決于脛骨長度、髓內釘的號型、手術方法［6］。理想的髓內釘插入點應在脛骨結節與膝關節前緣的中點，由于髕韌帶的解剖結構存在個體差異，進針點在脛骨結節中點外側（2.5±1.8）mm進行調整。通常盡量避免內置物損傷髕韌帶增加膝關節疼痛［7］。

2 切開穿釘和閉合穿釘

2.1 切開復位穿釘 傳統的切開復位穿釘技術，廣泛剝離骨膜破壞局部血供及損傷皮膚軟組織，同時，骨折端暴露于外界增加切口感染及骨不連風險［8－9］。有限切開復位穿釘技術損傷小、失血量少、減少骨折端骨膜的剝離、骨折愈合快；多段骨折，粉碎性骨折閉合復位困難，有限切開復位置釘取得良好效果［10－11］。

2.2 閉合復位穿釘 閉合復位骨牽引或牽引床牽引復位不暴露骨折端，骨折斷端血供破壞少，但由于肌肉牽拉以及近關節端缺少骨皮質的支撐，復位困難，容易導致畸形；并且術后容易進一步丟失手術復位使骨筋膜室壓力增高，發生骨筋膜室綜合征的潛在風險增高，骨折愈合時間，住院時間，手術時間，術中，術后出血量，閉合復位比切開復位更具優勢［12－13］。Im 等［14］通過前瞻性研究表明：切開復位穿釘技術在恢復力線方面和復位方面具有顯著優勢。

3 擴髓與非擴髓

擴髓與否目前仍存在不少爭議。擴髓主要是通過有效地擴大延長髓腔峽部增加工作長度；增加內置物與骨髓腔的接觸面，從而增加固定的強度；擴髓后的骨屑澆灌局部具有植骨作用。非擴髓則對骨膜系統血供破壞相對較小；手術時間、骨折移位、感染等并發癥的發生率相對較低；但患肢負重時間較晚。Gómez－Benito等［12］對脛骨近段、中段、遠段3個不同位置的骨折進行生物力學方面的研究提示：近端不擴髓臨床療效較好，中段及遠段擴髓則獲得良好的效果。擴髓產生高熱以及高溫退去的時間間隔與骨壞死的發生相關，擴髓引起的全身反應較小。

4 靜力固定與動力固定

4.1 靜動力固定 鎖釘與主釘之間通過分享式應力承載來穩定骨折，使骨折處應力減小，同時能防止骨折旋轉、短縮重疊及延長分離，適合于不穩定性骨折的治療。缺點：由于鎖釘與主釘之間軸向應力集中，容易出現鎖釘斷裂，延遲愈合等并發癥。動力固定：固定骨折近端或遠端，骨折斷端緊密接觸，增強應力刺激，將骨折端髓腔的間葉細胞擠出髓腔并擴散至外骨膜區域，分化產生膠原束連接外、內骨痂，促進礦物質沉積，產生更堅強的內、外骨痂，促進骨痂塑形［14］。

4.2 靜力固定動力化 動力化固定應最大限度地保持骨折端穩定性，且不影響關節運動功能；動力化應使骨折部位峽部與保留鎖釘之間以維持固定穩定。動力化時機應綜合骨折部位，髓腔直徑及患肢功能等因素。有學者建議［15］：術后骨痂形成早期及中期4～10周，通過骨折端微動刺激促進骨痂形成，同時消除了應力集中，動力加壓過程中鎖釘對主釘滑動進行限制，有效避免髓內釘退出，鎖釘疲勞斷裂和取出遠端鎖釘動力化突破脛骨遠端關節穹隆頂而進入踝關節等危險。動力化的不足：骨折端穩定性變弱，遠端鎖釘斷裂，二次手術存在感染風險及增加患者經濟負擔。

5 遠端鎖定技術與阻擋螺釘

5.1 遠端鎖定 脛骨中下段骨折遠端固定治療難度較大。有文獻報道：脛骨遠端骨折力線不良率約為14%［15］。鎖定失敗及畸形愈合的常見原因［16］：髓內釘的直徑選擇不當，容易導致髓內釘插入困難增加鎖定難度；進針點與進針方向選擇不當，影響髓內釘與髓腔中軸方向；目前常用帶鎖髓內釘遠端鎖釘大都為冠狀面平行放置，在髓內主釘和鎖釘之間可發生擺動效應；定位器老化不準確。

5.2 Poller釘 即阻擋釘是在髓內釘主釘的一側或兩側放置的螺釘。通過限制髓內釘在寬大髓腔內的移動，以提高“骨骼－內固定結構”的機械穩定性［17］。阻擋釘不僅提高內固定系統的穩定性；而且阻擋釘技術通過占位效應糾正移位，改善復位效果。其主要優勢在于閉合復位矯正髓內釘偏置及骨折成角畸形，提高復位質量、縮短手術時間；擴大髓內釘在骨折中的應用范圍［18］。

6 ENT釘

即解剖型交鎖髓內釘是一種新型的AO脛骨髓內釘，其主釘采用解剖型的弧度設計，便于髓內釘的插入和拔出［19］。超遠端固定、多方向、多平面的三維交鎖設計即為橫行、縱向及斜行鎖定孔在生物力學上有顯著優勢，改善脛骨遠端骨折的治療，防止Ⅱ期畸形愈合風險，降低髓內釘斷裂的風險，加強對遠端骨折塊的控制力［20］。ENT的優點［21－22］：手術操作簡便；骨折易于復位；微創軟組織干擾少；擴大了手術適應證；近端及遠端更先進的交鎖方案使骨折斷端具有更強的生物力學穩定性；有利于患肢早期功能鍛煉，減少局部并發癥。

7 導航系統

目前國內采用傳統透視定位方法解決遠端鎖定失敗的難題，其首次成功率低，僅為65%［23］。隨著機械學、計算機、圖像數字等多學科的發展，導航系統輔助手術治療脛骨遠端鎖定技術優勢明顯。常見的導航定位方法：機械導航定位、磁力導航定位、計算機輔助導航定位。

7.1 機械導航定位 手術器械在特定位置夾住或放置，不會被障礙遮擋。然而，交鎖髓腔對髓內釘的輕微塑形，容易使壓釘器偏離主釘，導致主釘矢狀面鎖釘失敗，手術時間延長；通過脛前切口和鉆孔來放壓釘器使手術創傷增大；帶瞄準器遠端限位桿的安裝通過X線透視完成，容易造成膝關節腔積血及脂肪墊液化影響膝關節功能［24］。

7.2 磁力導航定位 具有創傷小、出血少、操作簡單、定位準確、鎖定準確率高、縮短手術時間；醫護人員和患者減少輻射損傷等優勢；磁力導航定位器減少因遠端鎖釘失敗造成的手術創傷，有利于創傷面的愈合，符合現代骨科治療理念［25］。

7.3 計算機輔助導航定位 它是目前精度最高、最有發展前途的一種定位方法［26］。具有精度高，處理靈活方便的優勢，但目前尚無導航設備技術標準及手術操作規范和評價標準，程序繁瑣，操作軟硬件不完善；導航系統“漂移”、X線透視的影像質量不高等問題。

綜上所述，盡管脛骨中下段解剖結構特殊，遠端鎖定困難是治療的難點及臨床研究的焦點。但交鎖髓內釘具有手術切口小；內環境干擾少；軟組織干擾和破壞小；允許鄰近關節早期活動及患肢早期負重；有效防止肢體短縮移位、遠端旋轉畸形；微動刺激誘導骨折局部骨痂形成提高愈合率；符合BO治療原則等優點。隨著交叉學科的發展，交鎖髓內釘的改進，不僅拓展了交鎖髓內釘的手術適應證，而且導航系統等輔助治療手段的應用，降低了并發癥的發生，不斷克服了技術難題，值得臨床推廣，合理應用。

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