腰池引流在顱內動脈瘤夾閉術中及術后的應用

熊海兵，朱 繼，黃 偉，李海濤，徐 睿，鄭 風

（重慶醫科大學附屬第一醫院神經外科 400016）

動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是神經外科的危重急癥之一。顱內動脈瘤瘤頸夾閉術是主要治療方式之一，能直接夾閉動脈瘤，其復發率低。手術難度大，術中顱內壓（ICP）的高低、顱內空間的大小直接影響著手術的效果，本科自2010年4月至2012年4月共開顱夾閉動脈瘤285例，術中、術后均腰池引流取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取經多層螺旋CT血管立體成像（CTA）或數字減影血管造影（DSA）檢查證實為顱內動脈瘤，并行顱內動脈瘤夾閉術的患者285例，所有患者均在術前行腰池引流。其中男130例，女155例；60～80歲110例，40～60歲152例，＜40歲23例；Hunt－HessⅠ級39例，Ⅱ級139例，Ⅲ級92例，Ⅳ級15例，Ⅴ級0例；多發動脈瘤6例，前交通動脈瘤71例，頸內動脈－后交通動脈瘤102例，脈絡膜前動脈動脈瘤44例，中動脈動脈瘤62例。

1.2 手術方法 術前于氣管插管全身麻醉后取右側臥位，行腰穿留置腰池引流管，接好引流裝置后，緩慢釋放腦脊液，將引流速度控制在15mL／h左右，約引出50mL后關閉引流管。經翼點入路，行顱內動脈瘤夾閉手術，若術中因腦腫脹及暴露困難者，可再行打開腰池引流閥，緩慢釋放10～50mL腦脊液，術中引流腦脊液不超過100mL。關顱前植入ICP探頭。

1.3 術后處理 術后ICP監測，根據患者ICP情況引流腦脊液。ICP大于20mm Hg時引流腦脊液，ICP小于7mm Hg時停止引流，控制性每天引流腦脊液0～200mL。術后隨訪頭顱CT及經顱多普勒（TCD）。觀測體溫，隨訪腦脊液生化、常規，7d內拔管，如出現顱內感染更換腰池引流管，予鞘內注藥。出院后3個月繼續隨訪患者。

1.4 評定標準 腦牽拉綜合征的標準：術區明顯的水腫、梗死及挫傷并引起相應的癥狀。TCD測得結果以大腦中動脈平均血流速度大于120cm／s為血管痙攣的標準；CT見第三腦室擴大為腦積水伴有腦積水的癥狀為腦積水的標準；顱內感染的標準：（1）術后體溫上升大于38.5℃；（2）腦脊液化驗見感染證據；（3）排除手術應急反應其他部位感染；預后標準：予國際格拉斯哥預后評分為準，分為恢復良好（可恢復工作或家務）、輕度殘疾（輕度神經功能障礙，但生活能自理）、重度殘疾（生活不能自理，臥床不起）、死亡。

2 結 果

285例患者中，無患者引流后動脈瘤破裂；腦牽拉綜合征有9例，占3.00%；腦血管痙攣33例，占11.60%。出現腦積水的患者有6例（其中1例術前即有腦積水），占2.10%；術后顱內感染26例，占9.10%。26例感染患者，予鞘內注射，腰池引流，治愈25例，1例自動出院?；謴土己?52例，占87.70%；輕度殘疾者27例，占9.50%；重度殘疾者3例，占1.05%；死亡3例，占1.05%。

3 討 論

自發性aSAH發病率高，并發癥多，死亡率高，治療難度大［1－2］。動脈瘤夾閉術為aSAH的主要治療手段，其并發癥的發生率為11%左右［3］。持續腰池引流可幫助術中處理動脈瘤，減少術后并發癥。

3.1 持續腰池引流是一個安全的治療措施。有部分學者認為動脈瘤未處理前行腰椎穿刺，引起動脈瘤再破裂風險增加［4］，尤其是伴有腦積水的患者［5］。部分學者通過研究認為腰池引流不會增加未破裂動脈瘤再次破裂出血的風險［6］。同時許多學者提出腰池引流是否增加未破裂動脈瘤再次破裂出血的風險尚不能確定［7］。動脈瘤未處理前行腰池引流主要的風險是腰池引流導致腦脊液壓力下降，引起動脈瘤再破裂出血。如果動脈瘤破裂處（常位于動脈瘤頂端）受到周圍腦組織的牽拉引起的剪切力會造成破裂。而腰池引流通常導致腦組織緩慢地、統一地收縮，不會形成剪切力［6，8－9］。腰池引流的速度較慢，亦不會造成動脈瘤內外的壓力差驟變引起破裂。本科285例腰池引流患者在腰穿時和引流腦脊液時沒有1例出現動脈瘤破裂（排除因手術牽拉引起的動脈瘤破裂）。這個結果顯示持續腰池引流是一個安全的治療方法。

3.2 持續腰池引流能降低手術難度。緩慢引流腦脊液能降低術中顱內高壓，使腦組織均勻縮小，幫助腦組織塌陷。腦體積縮小，更易暴露側顳及頸內動脈、瘤頸和載瘤動脈使術者操作更方便，降低了誤夾率。腰池引流可明顯減小腦組織的牽拉力，減少腦牽拉綜合征的發生率，減少術中牽拉對動脈瘤的干擾，減少動脈瘤術中破裂的發生率。作者多次的臨床經驗告訴表明緩慢引流腦脊液50mL，可見腦組織塌陷，利于術區暴露。本研究的285例患者術中均暴露好，沒有動脈誤夾，腦牽拉綜合征僅有3%，死亡率1.05%。

3.3 持續腰池引流能減少腦血管痙攣和腦積水的發病率。蛛網膜下腔出血的主要并發癥為腦血管痙攣，是影響蛛網膜下腔出血愈后的重要原因，高達30%～90%發病率［10－11］。腦血管痙攣的高峰期為出血后3～10d，2～4周后逐漸消失。它的發病機制與血液的代謝產物有關。有學者經研究證實血液分解后產生含氧血紅蛋白、5－HT、血栓素A2、組胺等血管活性物質刺激顱內血管引起腦血管痙攣，SAH后內皮細胞損傷，導致內皮素（ET）升高和一氧化氮（NO）下降也是造成血管痙攣的重要因素［12］。因此在術前即行腰池引流，可早期引流掉蛛網膜下腔的積血，阻斷腦血管痙攣的發生機制。本研究統計到術后出現腦血管痙攣的患者只有11.6%。aSAH后腦積水也分為急性腦積水和遲發型腦積水。急性腦積水常由血凝塊聚集在腦室或腦室通路中造成腦脊液回流受阻引起，最常受堵的地方為中腦導水管，常為正壓性腦積水。慢性腦積水是由于血液分解后產生的血紅蛋白及含鐵血黃沉積在蛛網膜顆粒，影響腦積水的吸收而形成的交通性腦積水。aSAH后慢性腦積水的發生率在6.0%～67.0%［13］。腰池引流能引出血性腦脊液，減少腦積水的發病率。本研究中隨訪1個月，285例患者中只有6例存在腦積水，占2.1%。

3.4 持續腰池引流與顱內感染的關系。顱內感染是腦外科手術常見的并發癥，對患者的預后影響極大［14］。經研究報道腦外科手術后顱內感染的發病率為0.8%～7.0%［15］。國內有報道甚至高達15.5%［16］。Puzzilli等［17］對閉合式的持續蛛網膜下腔置管引流研究，認為此方法安全，腰池引流管可留置7～10d，不會引起顱內感染。本研究動脈瘤術后顱內感染率為9.1%。研究病例均7d內拔管，術后感染率較其他報道并無增高。至于腰池引流留置多長時間會引起感染尚不能確定，仍需進一步研究。而在發生顱內感染后，傳統的治療手段為采用全身抗感染治療，但抗菌藥物通過血腦屏障的能力差，難以達到治療的CSF濃度，所以鞘內注射抗菌藥物是治療顱內感染的關鍵措施。傳統的腰穿鞘內注射費時、費力，患者也因每天腰穿痛苦不堪。腰池引流除了可以行鞘內注射外，主要能引流出炎性腦脊液，利于感染控制，減輕腦膜刺激癥狀，防止蛛網膜的炎性粘連。同時腰池引流可每天動態觀察腦脊液情況，方便取腦脊液化驗，早期診斷顱內感染和動態監測顱內感染的治療情況。本研究對51例顱內感染的患者更換引流管后繼續腰池置管，治愈49例，2例自動出院，無死亡。

持續腰池引流在術中能降低顱內高壓，使腦組織塌陷，減少腦組織的牽拉，能幫助暴露動脈瘤，使手術成功率增高。緩慢引流腦脊液不會因ICP下降而引起動脈瘤破裂。腰池引流在術后能起到腦脊液置換的作用，防治腦血管痙攣和腦積水等并發癥。7d內拔管不會引起顱內感染，若發生顱內感染，可引出炎性腦脊液和進行鞘內注射，最終改善預后?？傊?，腰池引流是一項安全、有效、簡便的治療手段。

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