微創(chuàng)穿刺治療高血壓小腦出血18例臨床分析

廖志剛，張愛明，董又坤

（荊州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 荊州434000）

我科自2005年5月至2012年5月采用微創(chuàng)穿刺術(shù)治療18例高血壓小腦出血患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本組共18例，其中男12例，女6例。年齡56～88歲，平均年齡64.5歲。既往均有高血壓病史，合并有糖尿病史9例，冠心病史5例。入院時(shí)收縮壓20.20～32.56k Pa，平均21.66k Pa。患者入院時(shí)主要以頭痛頭暈、嘔吐為首發(fā)癥狀，其中嘔吐12例，頭痛10例，頭暈5例，嗜睡6例，昏迷5例。格拉斯哥昏迷程度評(píng)分 （GCS）：≥12分13例，8～11分3例，＜8分2例。

1.2 診斷及出血量

18例小腦出血患者均做頭部CT檢查作出診斷，血腫部位按馬景鑒的三型分法分類［1］，大小按多田式公式計(jì)算。其中小腦半球出血15例 （左側(cè)8例，右側(cè)7例），小腦蚓部出血3例。腦室受壓變形移位4例，血腫破入腦室系統(tǒng)8例。出血量為8～25 ml，平均15.5 ml。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于血腫量＞10 ml，伴四腦室受壓，意識(shí)狀態(tài)不好的患者，首選開顱手術(shù)治療。對(duì)于意識(shí)狀態(tài)尚可，行微創(chuàng)穿刺手術(shù)適應(yīng)癥可適當(dāng)放寬［2］。對(duì)于患者有基礎(chǔ)疾病不能耐受開顱手術(shù)或家屬不接受開顱手術(shù)，也可行微創(chuàng)穿刺引流。對(duì)于腦疝明顯，生命體征不穩(wěn)的患者，微創(chuàng)穿刺無法起到有效減壓，予以排除。

1.4 治療方法

所有患者入院后按常規(guī)內(nèi)科治療方法給予吸氧、冰帽、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓，行控制感染、控制血壓、預(yù)防消化道出血，根據(jù)出血量采取脫水 （甘露醇、甘油果糖）降顱內(nèi)壓等。完善術(shù)前檢查，同時(shí)頭部備皮，根據(jù)CT片初步定位，在擬定穿刺點(diǎn)以金屬絲做好體表標(biāo)記，均于發(fā)病6～24h復(fù)查CT，并在CT下根據(jù)金屬標(biāo)記重新定位，確定穿刺方向及深度［3］。穿刺點(diǎn)避開橫竇、乙狀竇。消毒鋪巾后局部麻醉，以北京萬特福公司產(chǎn)YL－1型血腫粉碎穿刺針套件進(jìn)行穿刺，有液化部分可先抽出血腫量的1／3～1／2減壓，不能抽出不可強(qiáng)行抽吸，以免造成新的出血，術(shù)后間斷經(jīng)引流管注入尿激酶溶解引流血腫，有梗阻性腦積水或四腦室明顯受壓者同時(shí)行腦室穿刺外引流。

2 結(jié) 果

本組18例，血腫清除率全部＞70%。拔管時(shí)間血腫穿刺2～4d，腦室引流管5～7d，無腦脊液漏。隨訪3～6個(gè)月，完全恢復(fù)正常10例，生活自理5例，生活部分自理2例，死亡1例。死亡病例是88歲老人，出血量大，入院時(shí)已出現(xiàn)腦疝，家屬不愿開顱手術(shù)，采用微創(chuàng)穿刺，3d后出現(xiàn)肺部感染、心衰等并發(fā)癥死亡。

3 討 論

高血壓小腦出血約占高血壓腦出血的9%［4］，因后顱窩代償容積小，且臨近腦干，出血后血腫的占位效應(yīng)導(dǎo)致極易發(fā)生枕骨大孔疝，并壓迫中腦導(dǎo)水管、四腦室，造成梗阻性腦積水，加重顱內(nèi)壓增高，容易導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。所以對(duì)于有手術(shù)指征的患者，高血壓小腦出血的治療方法首選為開顱血腫清除，因其可以快速清除血腫及緩解后顱窩壓力，緩解梗阻性腦積水［5］。對(duì)于尚不到開顱手術(shù)指征或病人及家屬不接受開顱手術(shù)時(shí)，可采用微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，雖然不能立即完全清除血腫，但因小腦出血量?jī)H20～20 ml，清除數(shù)毫升到十余毫升即可起到明顯減壓作用，是脫水藥物無法企及的。伴有腦積水者同時(shí)行腦室外引流，顱內(nèi)高壓可進(jìn)一步緩解，減少了發(fā)生枕骨大孔疝的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后血腫腔及腦室中聯(lián)合注入尿激酶持續(xù)引流，可逐步溶解排空血凝塊，可以進(jìn)一步降低顱內(nèi)壓，加快血腫吸收，明顯縮短病程，還可避免腦積水的發(fā)生。高血壓小腦出血鉆孔引流創(chuàng)傷較小，局部麻醉下即可進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單，病人容易接受。

對(duì)于后顱窩微創(chuàng)穿刺，因可操作空間小，其首要是定位準(zhǔn)確。常規(guī)CT檢查時(shí)，以O(shè)M線 （眶聽線）為基線，所包含后顱窩層面少，甚至最底層未包括進(jìn)來，造成了定位的困難，加大了穿刺的偏差，要提前與CT技師溝通好，檢查時(shí)基線相應(yīng)下移，并減少后顱窩CT掃描的層距，以利于更準(zhǔn)確定位。

微創(chuàng)穿刺方向是根據(jù)CT定位或引導(dǎo)［3］，而CT掃描方向與枕骨有較大夾角，造成穿刺針在顱骨上開始進(jìn)針時(shí)有可能打滑，移動(dòng)位置，造成穿刺偏差。開始進(jìn)針時(shí)可垂直顱骨，待在顱骨上鉆出一小凹槽后再平行CT掃描線進(jìn)針，開始進(jìn)針不要過深，鉆穿顱骨后拔出針芯，置入塑料鈍頭針芯逐步進(jìn)入，到達(dá)預(yù)期深度。

微創(chuàng)穿刺治療高血壓小腦出血具有創(chuàng)傷小、愈合快、操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、病人容易接受等優(yōu)點(diǎn)，值得大力推廣，尤其是在基層醫(yī)院經(jīng)過簡(jiǎn)單培訓(xùn)也可開展。

［1］馬景鑒，楊樹源，魯玉華 .高血壓腦出血的分型與治療 ［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1995，1（11）：35.

［2］王忠誠 .神經(jīng)外科學(xué) ［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：886－889.

［3］曹學(xué)成，孫桂祥，孫宏亮.CT引導(dǎo)下?lián)衿谖?chuàng)手術(shù)治療高血壓小腦出血32例體會(huì) ［J］.中華微侵襲神經(jīng)外科雜志，2003，8（5）：217.

［4］周良輔 .現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué) ［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001：98.

［5］Topalogl u S，Topaloglu OY，Ozdemir O，et al.Hyper－t hyr oidism and co mplete atrioventricular block——a report of 2 cases wit h electrophysiologic assess ment［J］.Angiology，2005，56 （2）：217－220.