胃十二指腸潰瘍穿孔22例分析

劉吾顯

(晉中市平遙古陶鎮衛生院外科，山西晉中 031100)

胃十二指腸潰瘍穿孔22例分析

劉吾顯

(晉中市平遙古陶鎮衛生院外科，山西晉中 031100)

胃潰瘍;十二指腸潰瘍;消化性潰瘍穿孔

胃十二指腸潰瘍穿孔是潰瘍病的嚴重合并癥，約占潰瘍病住院數的10%-15%[1]。雖然近年來其發病率有下降的趨勢，但仍是腹部外科中最常見的急腹癥之一，如不能積極的診治，死亡率較高，應引起臨床醫生的足夠重視。我院自2010年以來共收治胃十二指腸潰瘍穿孔22例，分析總結如下。

l 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例中，男20例、女2例。發病年齡最大75歲，最小18歲，平均46歲，其中18-40歲共有14例(占63.6%)。穿孔前有潰瘍病史16例，病程2個月-3l年;十二指腸潰瘍穿孔20例、胃潰瘍穿孔2例，穿孔直徑0.5-4cm。

1.2 臨床表現 22例患者發病時均有上腹部劇烈疼痛，典型的腹膜炎體征，板狀腹;16例患者肝濁音界縮小或消失，3例患者出現中毒性休克。本組病例發病后經腹部X線平片檢查，有18例患者發現有膈下游離氣體。

2 治療與轉歸

本組病例中20例采用胃十二指腸潰瘍穿孔單純縫合修補術，2例采用非手術治療，均治愈出院，出院后繼續藥物鞏固治療2個月。2個月后復查胃鏡有19例潰瘍愈合，3例未愈合，近期治愈率達86.4%。經1年隨訪，治愈的19例無復發。

3 討論

3.1 明確診斷 胃十二指腸潰瘍穿孔治療的關鍵是明確診斷。(1)有潰瘍病史。該組病例中16例患者既往有2個月-31年不等的潰瘍病史，約占72.7%，因此，追問和詳細采集病史可以為診斷提供很大的幫助。(2)典型的臨床表現。胃十二指腸潰瘍穿孔患者在發病時均有突發性劍下或上腹部劇烈疼痛，疼痛持續，部分患者有向肩背部的放射痛，繼之腹痛向右下腹及全腹蔓延后，上腹痛較發病時緩解，同時伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀。少數病例由于穿孔時間長、就診時間晚而出現中毒性休克征象(本組共有3例)。查體見全腹壓痛、反跳痛，肌張力增高，移動性濁音(+)，腸鳴音消失，呈板狀腹。肝濁音界縮小或消失。(3)充分應用輔助檢查及診斷性穿刺。腹部X線平片檢查可見膈下游離氣體，約80%左右的患者可見膈下半月形游離氣體影，對診斷有很大的幫助[2]。但仍有20%患者未見膈下游離氣體，因此，如果腹部平片未見膈下游離氣體，并不能排除潰瘍穿孔。腹腔穿刺是普外科中最簡單實用的診斷性檢查方法之一，經腹腔穿刺抽吸含膽汁的渾濁液或食物殘渣樣液體，對診斷具有重要意義。

總之，據病史癥狀及典型體征，結合輔助檢查，胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床診斷并不困難，但同時應與急性胰腺炎、膽囊炎、急性闌尾炎、腸系膜動脈栓塞、婦科宮外孕、內科胸膜炎等疾病相鑒別。

3.2 治療 胃十二指腸潰瘍穿孔的治療根據病情可選用非手術和手術治療。

3.2.1 非手術治療:適用于癥狀輕、一般情況好的空腹小穿孔，具體采用胃腸減壓、糾正水電解質紊亂和全身應用廣譜抗生素。本組病例中有2例采用此法治療痊愈出院。但應注意，在非手術治療中，除嚴格掌握適應證外，還應密切觀察病情變化。若經非手術治療6-8h，病情加重，全身情況惡化，應盡早改行手術治療[2]。

3.2.2 手術治療:(1)單純縫合修補術:是臨床治療此病最簡單常用的手術方式。本組病例中20例均采用此手術方法及術后加強對潰瘍病的治療，均取得了良好的效果。單純性縫合修補術適用于腹腔滲出較多、污染重、患者一般情況差，不能長時間耐手術者，該手術簡單易行，手術時間短，危險性小，特別適合邊遠山區或農村基層醫院。(2)徹底的潰瘍手術:優點是一次手術同時解決了穿孔和潰瘍兩個問題，免除了以后再手術，適用于穿孔時間不超過12h，患者身體狀況好，腹腔污染輕，有幽門梗阻和出血史[2]。該手術臨床上最常用的為胃大部切除術，另有迷走神經切斷加胃竇切除術、穿孔修補迷走神經切斷加胃空腸吻合術、胃穿孔修補術加高選擇性迷走神經切斷術。在長期的臨床實踐中，該手術的近遠期治療效果都比較滿意。

3.2.3 術后用藥:對于胃十二指腸潰瘍穿孔非手術治療或單純縫合修補術后，并沒有解決潰瘍本身，因此，在穿孔閉合后1-2個月內均應加強對潰瘍的藥物治療[1]。尤其是近年來，臨床H2受體拮抗劑(甲氰咪胍、雷尼替丁)、制酸劑(洛賽克)、抗幽門螺桿菌(HP)感染(甲硝唑)、鉍劑(胃必治)等藥物在潰瘍病中的廣泛應用，均取得了很好的效果。在本組病例中，采用非徹底性手術后加藥物治療，2個月后復查胃鏡有19例潰瘍愈合，近期治愈率達86.4%，且隨訪一年無復發。

因此，在胃十二指腸潰瘍穿孔的治療中，如果治療條件不許可，采用穿孔單純縫合修補加術后藥物治療也是一種最佳的治療方法。

[1]黃志強.現代腹部外科學[M].第1版.長沙:湖南科學技術出版社,1997.78-80.

[2]單世光.基本外科學[M].第1版.北京:中國協和醫科大學出版社,2001.298-299.

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1004-6879(2013)01-0072-02

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