基層消毒供應中心醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀與對策

胡家杰，薛菊蘭，陳 玲 （長江大學臨床醫(yī)學院荊州市第一人民醫(yī)院感染管理辦公室，湖北 荊州 434000）

消毒供應中心 （central sterile supply department，CSSD）是指醫(yī)院內承擔各科室所有重復使用診療器械、器具和物品清洗消毒、滅菌以及無菌物品供應的部門[1]。2009年中華人民共和國衛(wèi)生部將醫(yī)院消毒供應中心的管理規(guī)范、清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范、清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測規(guī)范以行業(yè)標準（WS310.1-2009）進行了發(fā)布。各省為推進標準的實施以不同形式開展了評審和驗收工作，因此引起了各級醫(yī)院領導的高度重視和特別關注，并掀起了以評促改、以評促建、以評促發(fā)展的景象。由于基層醫(yī)院發(fā)展條件有限，對標準的理解認識存在差異，導致部分醫(yī)院落實標準上依然存在一些問題，有待進一步的規(guī)范、改進和提升，以保證無菌物品的安全和有效供應，嚴格防止醫(yī)院感染事件的暴發(fā)與流行。

1 常見的感染管理問題

1.1 建筑布局與流程欠合理

功能區(qū)面積不夠，與醫(yī)院開放床位不相匹配，更不能滿足醫(yī)院發(fā)展的需要，而緩沖間和走道面積過大，有的醫(yī)院緩沖間占用了一間房，而必要的輔助用房缺乏，如無專用潔污車輛清洗間，無潔具存放間；消毒供應中心選址與手術室、產(chǎn)房相距較遠，無無菌物品傳遞專用通道；人流與物流通道交叉，有的醫(yī)院將包裝間作為緩沖間，有的醫(yī)院將緩沖間同時用作物品傳遞通道；無菌物品傳遞窗不能互鎖；室內通風不足。

1.2 設備與耗材管理欠規(guī)范

未建立完善的設備操作規(guī)程和耗材使用管理制度，或者是設備操作規(guī)程與設備分離，不便于查看，對操作員指導性不強；未定期對壓力容器的壓力表、溫度表等進行校驗和記錄；清洗、滅菌器設備不足，與醫(yī)院規(guī)范不匹配；無菌物品存放間無空調，溫度、濕度無儀器顯示；特殊污染診療器材處理無專用容器 （或池）、無專用清洗工具、布類包布材料有細小的破洞、新棉包布使用前未清洗除漿、使用中的布類包布有血漬、污漬，未做到一用一洗、布類包布包中間有縫合線和補丁。未配置軟化水、純水或蒸餾水制備系統(tǒng)，未配備低溫滅菌設備和快速生物監(jiān)測設備等。

1.3 器械清洗、滅菌管理欠嚴格

有的醫(yī)院外來醫(yī)療器直接由商家送入使用科室使用，未進入消毒供應中心統(tǒng)一清洗、消毒、包裝、滅菌。臨床科室使用的醫(yī)療器械未進行初步處理和密封存放，臨床科室備用的無菌物品無專柜存放。臨床科室仍然自行處理復用診療用品、手術器械未實行集中管理、口腔科部分高危器械和內鏡配置數(shù)量與診療人次不匹配，難以保證清洗消毒的質量；無菌器械包超大、超重。

1.4 監(jiān)測管理有缺陷

生物監(jiān)測周期不規(guī)范，缺陽性對照，結果判斷沒有檢驗科院感檢測檢驗人員審核或科室質量控制員的審核，監(jiān)測記錄不全面，追溯性不強，甚至少數(shù)低溫滅菌器缺失生物監(jiān)測。

1.5 記錄管理欠完整

滅菌器運行時手工記錄與滅菌設備打印的物理參數(shù)不相符；滅菌器信息打印紙較窄，未能顯示滅菌器運行時所有參數(shù)，有的記錄中溫度與壓力不相吻合；滅菌物品記錄時內容不具體不詳實，如未注明專科類、手術類、普通類、敷料類等；滅菌記錄資料無操作員簽名；滅菌包外標識內容不全，如紙塑包裝物品無品名、檢查者、包裝者，手術包外無鍋號和批次號；未建立無菌物品發(fā)放單；手術包外標識未留存或記錄于手術護理記錄單上，不便于追溯。

1.6 人員配置有缺編

消毒供應中心人員配置不足，存在跨區(qū)域工作的現(xiàn)象；人員結構欠合理，依然存在老、弱、病、殘現(xiàn)象；護士缺少專科技能培訓，高壓容器使用人員無職業(yè)資質，職業(yè)防護意識和安全意思不強，未進行定期健康體檢。

2 管理對策

2.1 增加設備，完善布局和流程

醫(yī)院消毒供應中心的建筑設計與流程改造原則是既要符合規(guī)范與標準的要求，又要滿足醫(yī)院未來業(yè)務發(fā)展和功能擴展的需要，即應具有前瞻性和科學性。布局總體上講應設置兩主區(qū)即工作區(qū)和生活區(qū)，工作區(qū)再按功能又要分3區(qū)即污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。為保證人員由潔向污流動、物品由污向潔流動，各有其道，應設置四通道即工作人員通道、污物回收通道、無菌物品發(fā)放通道、醫(yī)療廢物運出通道、四個外窗、4個內窗、3個緩沖間即出入無菌間、檢查包裝間、污物回收處置間的通道、3個潔具間，2個車輛存放間即清潔車輛存放間和污物回收車輛存放間，1個敷料打包間、1個水處理間。為滿足無菌物品的存放要求和增強工作人員的舒適感在工作區(qū)內增加通風系統(tǒng)和空調系統(tǒng)，增設溫、濕度監(jiān)測設備和調節(jié)設備是非常必要的人文關懷措施和科學管理措施。

2.2 建立供應室設備物品安全管理和質量管理體系

設備與耗材管理既要有制度和操作規(guī)程，又要定期保養(yǎng)和補充，以保障設備的安全運行和全院無菌物品的及時有效供應。供應室高壓滅菌器、低溫滅菌器、清洗設備、水處理設備、外來器械的使用等均應建立安全管理制度、操作規(guī)范或流程、保養(yǎng)維護記錄、日常應用記錄和應用效果監(jiān)測記錄以及安全管理責任人等以保證設備的安全運行和物品的有效使用。不論是一次性包裝材料還是重復使用的包裝材料均應建立質量管理制度，如布類包裝材料對布類的選擇、包布的制作工藝、使用的次數(shù)，清洗的頻率、質量和使用前的檢查等嚴格按照衛(wèi)生部的標準執(zhí)行；金屬包裝材料使用前應對其密封性能、鎖扣的完好性等進行嚴格檢查，防止不合格的包裝材料繼續(xù)使用和在臨床流動導致無菌物品被污染的現(xiàn)象；包裝過程中應對包的大小、重量等進行嚴格的控制；一次性紙塑包裝材料應對器械與封口的距離，滅菌指示卡粘貼的位置、物品的名稱、滅菌日期、過期日期、滅菌鍋的型號和批次等進行規(guī)范。

2.3 提升監(jiān)測水平，確保質量追溯的可行性

消毒滅菌效果監(jiān)測不但是對滅菌設備的檢測也是對清洗質量的檢測；既是質量追溯的需要也是安全管理的需要。器械的清洗質量與清洗設備、清洗方法等有密切的關系，高輝[2]采用生物熒光技術比較了預處理后全自動清洗機清洗手術器械與單用全自動清洗機清洗手術器械的效果，結果是前者手術器械清洗合格率為98%，后者僅為61%。王輝娥等[3]報道官腔型PCD在監(jiān)測滅菌器的冷空氣排除能力方面較化學PCD更敏感。因此供應室應根據(jù)器械的性能選擇機械或／和手工清洗的方法及滅菌的方式，對此醫(yī)院應加大清洗設備、洗滌劑、清洗、滅菌質量監(jiān)測設備和試劑等方面的投入，以便利用科學的方法來評價清洗和滅菌的質量，并按規(guī)范要求確定監(jiān)測的頻率和開展生物監(jiān)測的陽性對照試驗，以保證能在短期內及時發(fā)現(xiàn)滅菌器的性能問題以及確保監(jiān)測結果的可信性。建立監(jiān)測結果雙審核制度，避免人員因素導致的結果判斷誤差。規(guī)范各項監(jiān)測記錄內容，依托醫(yī)院信息系統(tǒng)利用無限網(wǎng)、移動終端、條形碼技術開發(fā)供應室信息管理系統(tǒng)對重復使用的器械物品回收、清洗、組裝、打包、滅菌、發(fā)放、使用到患者的整個流程進行實時監(jiān)控和追溯[4]。

2.4 協(xié)調和規(guī)范外來醫(yī)療器械的應用和管理

外來醫(yī)療器械是指由器械廠商租借給醫(yī)院臨時使用的具有局部專項操作功能的醫(yī)療器械。外來醫(yī)療器械的特點是價格昂貴、產(chǎn)品更新周期快，多由器械商自行保管，提供給多家醫(yī)院使用，由于器械使用頻率高、商家未配置專業(yè)清洗設備，致使清洗質量難以保障。而外來器械的使用科室非消毒供應室中心，其是否進入醫(yī)院臨床科室使用，什么時間使用、應用到那位患者等，對消毒供應室來說是一個迷。因此外來器械的臨床使用需要使用科室和醫(yī)院消毒供應中心以及相關的職能部門協(xié)調聯(lián)合管理，建立外來器械的管理制度、清洗、消毒滅菌和院內運作流程，共同為外來醫(yī)療器械的安全使用營造良好的運行環(huán)境，以確保患者的安全。

2.5 加強人員專科技能和職業(yè)防護技能的培訓

人是生產(chǎn)力發(fā)展與提高的能動因素，消毒供應中心人員結構的合理配置是減少跨區(qū)域工作現(xiàn)象的根本因素；也是保證集中處置全院醫(yī)療器械的必要條件，更是科研創(chuàng)新的原動力。重復使用的醫(yī)療器械在科室進行初步處理后密封由供應室回收處理，這些回收的醫(yī)療器械既具有生物危險性也具有損傷危險性，劉仁瓊[5]報道污染的帶針注射器、未分離的刀片混入重復使用的醫(yī)療器械回收到供應室是導致供應室人員職業(yè)暴露的原因之一。李紅娟等[6]認為供應室人員銳器傷的原因與其操作不當、職業(yè)安全防護意識淡漠等因素有關。因此加強職業(yè)安全教育、規(guī)范操作行為、正確處理職業(yè)暴露等技能培訓是提高供應室人員職業(yè)防護意識、減少職業(yè)暴露和保護供應室工作人員積極性的重要措施。

現(xiàn)代消毒供應中心對器械的清洗、滅菌和監(jiān)測質量要求在不斷提高，為適應學科發(fā)展的需要醫(yī)院也在不斷更新設備，臨床科室也在不斷引進新的手術器械，先進設備和儀器的引入需要供應室人員必需熟悉其性能特點、了解和掌握其應用方法，并正確進行維護、保養(yǎng)、拆卸、組轉和開展清洗、滅菌質量監(jiān)測與評價，因此供應室工作人員需要不斷加強繼續(xù)教育和專科知識學習，及時了解和掌握國內外本專業(yè)領域的新進展、新動態(tài)，不斷創(chuàng)新和改進清洗、滅菌、監(jiān)測等技術與方法，為學科和自身的建設發(fā)展進行服務和奉獻。

衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院消毒供應中心的管理規(guī)范、清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范、清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測規(guī)范是供應室落實醫(yī)院感染控制的指南，各級醫(yī)院只要對照標準認真研讀、積極查找問題、努力改進，一定能夠到達規(guī)范和標準的要求，為科室和患者提供安全、有效的醫(yī)療器械和物品。

[1]衛(wèi)生部 .醫(yī)院消毒供應中心 [S].WS 310.1-2009.

[2]高輝 .兩種清洗方法對手術器械清洗質量的比較 [J].中國消毒學雜志，2012，29（12）：1073-1074.

[3]王輝娥，周慧芬，王林淵 .兩種化學PCD在壓力蒸汽滅菌批量監(jiān)測中的運用 [J].中國消毒學雜志，2012，29（12）：1149-1150.

[4]郭敬，白楊，遲藝萌 .供應室管理系統(tǒng)在消毒供應室工作中的應用與體會 [J].中國護理管理，2012，12（8）：68-70.

[5]劉仁瓊 .供應室工作人員職業(yè)暴露及防護 [J].中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（23）：5427.

[6]李紅娟，倪俊 .供應室人員銳器傷原因分析及防范措施 [J].中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（23）：5238.