臨床實習管理借鑒“學案”方式的可行性探討

郭彥瓊，向國春，郭海濤，劉 剛

（第三軍醫大學西南醫院，重慶 400038）

基礎教育階段的“學案”，具有規范管理的特征。為了加強實習教學的規范管理，醫科大學臨床實習階段教學可以借鑒基礎教育階段的“學案”形式，同時也應當體現大學教育的實踐性、開放性、多樣性、個體性等特征。

1 基礎教育課堂教學中“學案”的優點和特點

1.1 “學案”在基礎教育課堂教學中的作用 觀察基礎教育階段的教學，課堂教學中教師的“教案”教學已經逐漸讓位給“學案”（其中包括“教學案”和“導學案”等）方式，這種“學案”教學方式已經成為教學環節中的主流。“學案”的基本結構包括學習目標、內容要點、反饋練習，也包括一部分是教師設計的思考問題，允許學生提出問題。“學案”的產生和使用，通常是由教師課前精心吃透教材，把課堂教學的要義以問題的形式呈現給學生，在課堂上由教師組織學生根據問題探究、合作、交流，教師予以點撥、指導［1］。多數人認可學案教學，認為符合“學生主體”的教學觀，有益于“自主、合作、探究”的新課程需要，特別是能夠提高課堂效率，提高學生的考試成績。

1.2 “學案”作用的特點是規范教學行為 在基礎教育的課堂教學中，“學案”教學的起點是規范教學行為。因為最初啟用“學案”教學的是一批薄弱學校，是以課堂學習材料（例如導學稿、講學稿、學案、預習稿、前置性學習、學習單等等）方式呈現出來的，許多學校模仿導學案是看中其能迅速提高學習成績的神奇效果［2］。因為其規范教學的特點，也有教師反思，認為“學案”的程式化限制了思維空間，甚至有放棄教學指導的“放羊”現象，表現在課堂中教師努力啟發、學生無動于衷，教師鼓勵展示、學生不敢上前，教師放開討論、效果不盡理想［3］，和表現在導學案越看越覺得就是一張開卷試題，有基礎題，有問答題，還有思考題，教師沒有時間引導，也談不上學生的想象和創造［4］。

2 從臨床實習的特點看借鑒“學案”方式的必要性

2.1 大學實習教育部分環節加強規范化管理的必要性 大學教育是以專業教學為主要內容的，除了專業基礎，還鼓勵學生了解前沿研究成果，鼓勵學生形成探索精神和獨立的學習能力，這是有別于基礎教育的重要特點；因此，大學的教育應當有寬松的學術氛圍，有創造型的教師和創造型的學生，顯然“學案”強調的規范性與大學學習方式有區別。但是，大學實習教育環節有特殊性，因為不同類型大學的培養目標區別、學制保障不同、經費保障差異、協調機構各異是制約大學實習的主要因素［5］，不排除大學教育的某些環節有借鑒“學案”方式的可能性；特別在某些專業例如醫學學科的實習教育，因為制度原因、個人素質原因，甚至有社會原因等因素［6］，臨床實習的特點決定了更有加強教學規范的必要性。

2.2 臨床實習借鑒“學案”實現規范化的原因 臨床實習必須有規范的要求，是因為：（1）具有進行醫學理論和醫學案例驗證的“實踐性”特征。臨床實習是醫科學習最后一個環節，這一理論與實踐結合的過程是醫科學生從理論向實踐過渡、從學員向醫務工作者角色轉化過程中不可缺少的重要環節，而醫科大學在實習管理中通常側重“管理文件”，即各種實習管理規定、大綱等管理，缺乏對學生在實習階段“學習方法”，特別是理論與實踐如何結合的有效指導。因此，施行面向臨床實習環節的“學案”是實習規范化管理的重要補充。（2）臨床實習具有“個體性”特征。臨床實習改變了大學生長期以來習慣的班級授課制，形成個體分散學習狀況；學生分散在不同的實習醫院，學習過程呈現“個體行為”的特征，需要實習環節“規范化”作輔助手段。同時，臨床實習還具有“多樣性”特征，因此，需要加強規范。目前中國所有五年制醫學教育，通常是最后1年半或1年在醫院各科室輪轉實習。實習的總體時間長而單位周期短，學生在每個科室轉科時間大約是3～4周，指導醫師分散，管理難度大；又因為醫科學生考研比例大，大約80%的學生參加研究生入學考試，參考人數50%的學生通過考試，另有10%的學生會選擇不就業再考1年，其余未參加考試的學生未來也要參加提高學位的考試，存在著醫學本科生考研備考與臨床實習同步的矛盾，因此，學生備考嚴重擠占了大量的實習時間，導致醫學生的實習質量嚴重下降。（3）因為目前大學的醫學實習教育管理多側重在規章制度，也有規范的知識傳授教程［7］，只是缺乏實習生“學案”類規范文件。

3 臨床實習環節“學案”設計的基本要素

3.1 臨床實習“學案”設計應當滿足“規范性”要求 從“教案”設計到“學案”設計的變化，就是從對教員提出要求，到向學員提出要求。從臨床實習“實踐性”角度看，要求教員從學員“實習規范”的角度提出要求；從臨床實習“個體性”、“多樣性”的特征看，指導教師變換較多，難以滿足一對一的指導，因此更需要實習醫院統一要求，設計“實習規范”的學案。（1）每一科的教員都應當要求學員熟悉實習規則，例如讓學員提交書寫規范的病歷，簡述問病史的技巧，列舉主要癥狀表現等；讓學員以實際病例為依據，寫出正常查體的手法和順序，以及輔助檢查的操作。（2）臨床實習是醫科學生成為醫生的課程，也就是從醫學理論到醫療實踐的轉變過程，有必要提出理論與實踐相結合的要求，例如要求實習生簡述實際病例診斷和治療的醫學原理，也可以要求學員結合醫學理論為實際病例作批注。（3）滿足“學案”自主、合作、探究的基本要求，設計學員之間相互交流的環節，通過比較教員和學員的診療工作記錄，選擇性地提交自己的記錄，或共同推薦最佳紀錄，達到比較和交流的作用。

3.2 臨床實習“學案”設計也應當體現大學特征 醫科大學的學習，學術自由是魂［8］，即使在臨床實習階段，既需要規范，也要體現學術自由這個特征。因此，臨床實習的“學案”可以借鑒“問題教學”的方式，或者由教員提出帶有思考性的問題，或者由學員提出自己在實習中發現的問題。例如，可以要求學員對照以前學習過程中的醫學理論和典型病例，撰寫對照作業，或者撰寫實際病例的分析，既可以結合考研復習鞏固以往的學習知識，也可以發現自己的研究方向和培養自己的研究興趣；或者可以要求學生發現在臨床實習中發現的復雜病情和多樣的醫學理論之間的問題，因為實踐中的病例不可能是單一因素導致的，很可能帶有多角度的因果關系，因此單一科目的醫學理論也許根本無法解釋；還可以要求學員提出在實習階段發現的新問題，這些問題未必都有答案，也未必都能立即得到解決，但是可以根據問題的價值加分，給學員思維的空間。

［1］ 陳廣祿.“導學案”教學實踐后的自我反思［J］.文教資料，2011（32）：118－119.

［2］ 吳永軍，關于.“導學案”的一些理性思考［J］.教育發展研究，2011（20）：6－10.

［3］ 徐建明.導學案課堂模式的幾點思考［J］.思想政治課教學，2011（10）：43－44.

［4］ 段麗華.別讓導學案成為自主閱讀的擋箭牌［J］.湖南教育：中旬，2011（12）：43－44.

［5］ 周琴，劉燕紅.美國“臨床實踐型教師教育”的教育實習模式探析［J］.比較教育研究，2011，33（11）：10－14.

［6］ 宋朝暉.影響醫科學生畢業實習質量因素的分析及對策［J］.陜西師范大學學報：哲學社會科學版，2005（S1）：338－340.

［7］ 姚樹坤，王更新，李瑞利.最新臨床實習醫師教程［M］.天津：天津科學技術出版社，2000.

［8］ 康翠萍，孫綿濤.學術自由：評價大學發展的一種新框架［J］.陜西師范大學學報：哲學社會科學版，2010（6）：23－27.