135例牙隱裂的病因分析與臨床治療

王金川，周 霞

（第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所口腔科，重慶 400042）

牙隱裂是臨床上非常常見的一種發生于牙體硬組織上的非齲性疾病，是指牙冠表面的非生理性細小裂紋。2001年El－lis［1］提出了牙隱裂的新定義，即累及前磨牙及磨牙的不完全牙折，其發生的深度、方向不確定，隨著病變的進一步發展會累及牙髓和根尖周組織。牙隱裂發病率較高，是除牙髓病變及牙周病變之外的導致牙缺失的第三大主要因素［2］。同時這種結構性裂紋深入牙本質，其位置接近牙髓，是引起牙痛的重要原因之一。臨床上牙隱裂非常多見，且多對稱性發生，而裂紋又容易被忽略，因此應引起口腔醫生的高度重視。作者隨機抽取2007～2011年來本院口腔科就診中被診斷為牙髓炎和根尖周炎的牙隱裂患者135例176顆患牙進行了臨床觀察治療和病因分析，以期進一步明確其病因，從而對牙隱裂早發現、早診斷、早治療，達到更多地保留天然牙的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 135例176顆患牙，其中男87例，女48例，年齡30～72歲。

1.2 隱裂發生的牙位及類型 上頜第一磨牙牙隱裂89顆，占50.6%；下頜第一磨牙31顆，占17.6%；上頜前磨牙26顆，占14.8%；上頜第二磨牙20顆，占11.4%；下頜第二磨牙8顆，占4.5%；下頜前磨牙2顆，占1.1%。176顆隱裂牙具體的表現類型：近遠中向隱裂35顆，近中或遠中向隱裂63顆，頰舌向隱裂12顆，沿牙尖附近窩溝隱裂66顆。

1.3 臨床表現 早期淺表的隱裂常無明顯癥狀，較深時多有冷熱刺激痛和某一特定部位一過性的咀嚼痛。深的隱裂晚期多伴發牙髓炎和根尖周炎的癥狀。牙髓炎或根尖周炎的患者臨床檢查若找不到深齲、深的楔狀缺損或深牙周袋，牙面上探不到明顯的過敏點時，應高度懷疑牙隱裂的存在［3］。

1.4 診斷標準［4］早期牙隱裂：牙冠表面完整無破壞，咬合面可見與發育溝重疊并越過邊緣嵴延伸至鄰面的隱裂或伴有繼發齲，患牙無明顯臨床癥狀或僅有輕度冷熱敏感、咬合不適，或偶爾咬在某一特定部位的一過性劇烈疼痛，牙髓活力正常或稍有敏感。晚期牙隱裂：伴有牙髓炎或根尖周病變的癥狀。

1.5 診斷方法 染色法［5］、咬合法［6］、顯微技術法、透照法和X線片檢查法。

1.6 治療方法 所有患牙均進行完善根管治療后建議行全冠修復。

1.7 療效評估 成功：患牙恢復咀嚼功能，無冷熱刺激痛且X線片顯示牙周及根尖周組織無異常。改善：患牙基本恢復咀嚼功能，有輕微不適感，無自發痛，無明顯冷熱刺激痛，X線片顯示牙周及根尖周組織無明顯改變。失敗：患牙喪失咀嚼功能，有較明顯的咬合痛，牙齦反復紅腫，甚至牙周溢膿，X線片顯示牙周或根尖周病變，或患牙劈裂無法保留需拔除。成功和改善均視為臨床有效治療。

2 結 果

135例176顆患牙臨床追蹤隨訪4年，成功131顆，成功率74.4%，癥狀改善29顆，占16.5%，失敗16顆，占9.1%，總有效率90.9%。16例失敗中有11顆在根管治療過程中或根管治療后因未行全冠修復出現牙冠折裂或縱折無法保留而拔除，其余5顆出現咀嚼痛和（或）瘺管，X線片顯示原有根尖或根分叉病變范圍未縮小，有的范圍甚至擴大。

3 討 論

3.1 牙隱裂的主要病因［6］（1）牙齒結構薄弱和發育缺陷是引起牙隱裂的內在條件。文獻報道，隱裂牙發生于上頜第一磨牙最多，其次是下頜磨牙和上頜前磨牙。隱裂牙好發于咬合面的窩溝區，該區域是牙齒發育階段的鈣化結合區，抗折裂強度較低；同時，又是正常咬合時的應力集中區［7］，因此窩溝底部牙合力的水平向分力可以對牙齒產生劈裂作用，從而導致牙隱裂的產生。（2）牙齒形態異常（牙尖斜面）是隱裂發生的易感因素。牙尖斜面越陡，所產生的牙合力的水平向分力越大，隱裂發生的幾率也就越高。（3）創傷性牙合力是隱裂發生的重要致病因素。臨床上，在隱裂牙的不同部位通常可見到不同程度的磨耗面，多數患牙可見磨耗不均勻的高陡牙尖，一旦高陡牙尖形成，即便在正常咬合時，正常牙合力所產生的水平向分力也會增大，形成創傷性牙合力，使窩溝底部的釉板向牙本質方向進一步加深、加寬，形成隱裂；甚至累及牙髓，形成由隱裂導致的牙髓病變和根尖周病變。

3.2 牙隱裂與年齡的關系 牙隱裂是一個慢性損傷過程，好發于中老年人（30～70歲）。隨著年齡的增長，牙髓發生退行性變，對牙體硬組織的營養功能減弱，導致其脆性增加，抗折裂能力降低；同時隨著年齡的增長，種種病理性磨耗可導致尖陡牙尖、斜面的形成，所以年齡越大，隱裂牙的發生幾率越高，甚至發生牙折裂。

3.3 牙隱裂的治療

3.3.1 伴牙髓炎和根尖周炎隱裂牙的治療［8-9］均需在根管治療后進行全冠修復。本研究中，135例176顆患牙中治療有效的160顆隱裂牙均在根管治療中行臨時全冠保護性修復，根管治療后行全冠修復。陳晴［10］研究發現臨時冠在隱裂牙的根管治療中起到了較好的保護作用。有研究顯示，全冠對于隱裂牙的保護意義重大［11］。鑄造全冠可以有效地環抱并保護患牙，使咬合力直接傳遞至牙根，患牙整體受力均勻，牙體、牙周損傷較小。另一方面，鑄造全冠具有邊緣光滑、鄰接關系及密合度較好的優點，全冠修復后牙體及牙髓的保存率明顯高于其他修復方式，有效提高了患牙的長期保存率［12］。

3.3.2 早期牙隱裂的治療（未伴牙髓、根尖周病變的隱裂牙）以往研究發現，隱裂牙若僅做單純的充填治療而未做全冠修復，4年后其牙髓病變發生率達62.86%，10年后其牙髓病變的發生率達86.12%［13］。因為發生于牙本質深部的隱裂紋臨床上不易徹底磨除，簡單的充填法難以完全消除裂紋，牙齒在牙合力持續作用下仍會繼續折裂，并沿裂紋發生微滲漏，導致牙體封閉不全。因此，從患牙的遠期療效考慮，即便沒有任何臨床癥狀，早期隱裂牙也必須做全冠修復，防止牙合力變化導致隱裂的進一步加深、加寬甚至發生牙縱折。對確診為早期隱裂的患牙，其治療原則是盡可能保存牙髓的正常活力，這樣遠期療效更好。但是隱裂牙保存活髓治療有一定的風險，特別是當隱裂牙出現明顯的某一特定部位的咬合痛并伴有冷熱刺激痛的時候，部分直接全冠修復的患牙會出現牙髓炎癥狀［14］。因此，對于早期隱裂牙保留活髓的治療要相當謹慎，在進行臨時冠修復后應觀察一段時間再行永久性全冠修復。

臨床上牙隱裂具有漸進性、隱匿性和不可復性的特點，因此對牙隱裂要早發現、早診斷、早治療。預防和阻斷裂紋的進一步擴展是治療成功的關鍵，而全冠修復是非常重要的治療保護手段。至于牙冠的隱裂和牙根的縱裂是否存在一定的關系，也是臨床上值得進一步探討的問題。

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