肘關節“恐怖三聯征”的手術方法與療效分析

韓 滔（海南省農墾那大醫院，海南儋州571700）

肘關節“恐怖三聯征”（terrible triad of elbow）指肘關節后脫位、冠狀突骨折外加上橈骨小頭骨折。多發生于年輕人，多由劇烈撞擊例如車禍或者高處墜落等造成。損傷機制是劇烈撞擊時，上肢伸展位的剪切暴力、軸向壓力以及前臂處旋后位的外翻應力共同作用所導致［1］。因為骨折損傷嚴重，骨骼粉碎程度高，可能傷及肘關節的關節囊、韌帶等組織結構，治療比較復雜，預后較差。保守治療很難維持肘關節穩定性并有再脫位的傾向，且常導致關節僵直、創傷性關節炎等不良后果，目前，多主張采用手術治療［2］。目的是重建肘關節活動的穩定性，能最大限度地改善功能，減少并發癥，滿足日常生活的需要［3］。2007年1月至2011年10月，本院共收治肘關節“恐怖三聯征”患者11例，均采取早期手術治療，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 11例患者，均為單側，男9例，女2例；年齡13～47歲，平均年齡22歲。受傷原因：高處墜落傷4例，跌傷2例，車禍傷5例。2例伴有髕骨骨折，1例合并輕度腦震蕩，2例合并骨盆骨折，均為急性閉合性損傷。術前均行肘關節CT檢查和X線正位、側位片檢查，結果符合肘關節“恐怖三聯征”的診斷依據［4］和手術適應證［5］。

1.2 骨折分類 橈骨頭骨折按 Mason法分類［6］：Ⅰ型2例；Ⅱ型7例；Ⅲ型2例。根據Hotchkiss改良的Mason分型，9例均屬于Ⅳ型。尺骨冠狀突骨折按Regan－Morrey法分型［7］：Ⅰ型3例；Ⅱ型6例；Ⅲ 型2例。

1.3 手術方法 入院后患者初步行手法復位，石膏托暫時外固定于屈肘90°、前臂旋前體位。手術于傷后2～10d進行，平均3.6d。臂叢麻醉，患者取健側臥位，患肢驅血后上臂氣囊止血帶。常規消毒鋪巾，根據 Mckee等［8］提出的“恐怖三聯征”的手術規范，采用肘關節內、外側聯合入路。肘關節外側入路，由深至淺依次修復下列結構：前關節囊、橈骨頭骨折、外側副韌帶、伸肌總腱起點。肘前內側入路，依次修復尺骨冠狀突、內側關節囊、尺側副韌帶，注意保護尺神經，使用鉸鏈式外固定支架。

1.3.1 橈骨頭骨折處理 外側入路顯露橈骨頭后，旋轉前臂暴露橈骨小頭及骨折部位復位，以1～3枚直徑3mm鈦空心拉力螺釘固定并將釘尾埋入，以不妨礙前臂旋轉為度。用0號肌腱縫線縫合外側副韌帶肱骨止點，并對伸肌總腱止點進行加強修補。

1.3.2 冠狀突骨折處理 Ⅰ型骨折，因為骨折塊小，用1.5 mm克氏針鉆兩孔，鋼絲U形固定。對于骨折塊較大的Ⅱ或Ⅲ 型骨折，因為骨折塊較大，先行術中復位，后自鷹嘴處斜向冠狀突頂端打入1～2枚空心拉力螺釘固定。對肘關節囊的前內側壁及內側副韌帶采用0號不吸收肌腱縫線作連續鎖邊法縫合。

1.4 術后康復 使用鉸鏈式外固定支架將前臂中立，肘關節90°屈曲位固定。術后第2天開始指導患肢行上臂與前臂的功能鍛煉。一般情況下2周拆除外固定。術后4周內作肘關節屈伸與前臂旋轉鍛煉。注意將前臂置于旋前位進行肘關節屈伸鍛煉時，6周后可行非限制性功能鍛煉。術后常規運用抗生素3～5d；術后第2天開始口服吲哚美辛腸溶片（每次25 mg，每天3次，持續6周），預防肘關節異位骨化。

1.5 療效評價標準 術后對所有患者進行了隨訪，隨訪時間13～28個月，平均隨訪時間16個月。隨訪內容主要包括：測量肘關節屈伸和前臂旋轉活動度；觀察肘關節X線片。根據Broberg－Mayo肘 關 節 功 能 評 分［9］（Mayo elbow performance score，MEPS）：優大于90分，良75～89分，可60～74分，差小于60分。

1.6 主要觀察指標 肘關節屈伸活動度、前臂旋轉活動度及Mayo肘關節功能評分。

1.7 統計學處理 應用SPSS15.0進行描述性統計分析。所有結果采用±s表示。

2 結 果

2.1 11例患者的手術平均時間為（81.33±28.15）min，平均術中失血量為（198.33±70.83）mL。2例因合并其他部位骨折術前給予了輸血。

2.2 術后外固定支架拆除時間（8.50±3.08）周。隨訪結束時所有患者肘關節明顯牢固愈合，骨折X線愈合時間（13.17±1.72）周，無延遲愈合或不愈合情況出現。至隨訪末，患者肘關節活動度平均為（121.25±23.54）°，前臂旋轉范圍為（134.17±9.70）°。按照 Mayo肘關節評分，平均為（82.11±10.62）分，本組優6例，良3例，可2例，差0例，優良率為事81.8%。無肘關節再脫位、局部炎癥反應、骨化性肌炎等并發癥。

3 討 論

肘關節結構復雜，包含肱尺關節、肱橈關節、上尺橈關節。對肘關節的穩定性最重要的是肱尺關節。在維護關節的穩定性方面，肘關節囊及韌帶肌肉也起很重要作用。肘關節“恐怖三聯征”是一種特殊的涉及肘關節多個結構并且嚴重破壞肘關節穩定性的復雜損傷，這種損傷特點是創傷模式罕見、治療復雜困難、并發癥多、預后較差［2］。這種損傷的恢復要求不僅需要固定骨折結構.同時還要求修復韌帶組織。

因為肘關節“恐怖三聯征”常導致肘關節極度不穩定［10］，而單純外固定保守治療因為沒有重建肘關節正常結構所以造成肘關節的不穩定性，而長時間制動容易導致肘關節的僵直，所以，在臨床上對肘關節“恐怖三聯征”采取保守治療較少，手術治療已被廣為接受［11］。手術的主要目的是恢復并維持肘關節的穩定性，并使肘關節無痛的屈伸和前臂100°內旋轉活動［12］。積極的手術治療較保守治療可盡早地解放肘關節，早期功能鍛煉，避免諸多關節骨折并發癥發生，更好地恢復肘關節功能。

Morrey等［13］通過生物力學的系列研究，發現骨性咬合與韌帶束縛在肘關節的靜態穩定上約各占50%。因此，在恢復肘關節穩定性方面手術復位和修復內、外側副韌帶也很重要。Beingessner等［14－16］研究認為對尺骨冠突及橈骨小頭的復位及有效固定是治療的關鍵，可以確保肘關節可以早期進行功能練習。Mckee等［5］研究發現肘關節骨折脫位中有高達60%的伸肌腱止點損傷發生率，并且他認為伸肌總腱是次級肘關節穩定結構，因此，建議修補并將其加強于外側副韌帶。Beingssner等［14］通過生物力學研究證實，內側副韌帶對肘關節運動和穩定也很重要，損傷后出現肘關節的不穩定。部分學者［5，17］研究認為，修補內側副韌帶與固定尺骨冠狀突、橈骨小頭骨折同等重要。因此，對肘關節“恐怖三聯征”患者進行骨折內固定術后，若仍肘關節不穩定，需考慮可能存在內側副韌帶和屈肌－旋前圓肌損傷的情況。

根據2004年Pugh等［18］提出“恐怖三聯征”的標準治療規范，肘關節“恐怖三聯征”手術治療策略應為：（1）對橈骨頭骨折予以內固定，或假體置換恢復肱橈關節解剖結構（盡可能保留橈骨頭）；（2）穩定肱尺關節，對冠狀突骨折進行內固定；（3）對外側副韌帶及相關關節囊進行修補；（4）對內側副韌帶進行選擇性修復；采用外固定支架使肱尺關節保持于30～45°位置。術后為避免關節僵硬，宜行早期功能鍛煉。手術入路的選擇以肘外側入路和肘后入路為主。

本組病例均行肘關節內、外側聯合入路，1～3枚直徑3mm鈦空心拉力螺釘固定橈骨頭，根據冠狀突骨折情況用套索縫合法或空心拉力螺釘固定冠狀突骨塊。所有病例均行外側副韌帶、內側副韌帶和伸肌總腱修復。術后鉸鏈式外固定支架固定，早期功能鍛煉。術后外固定支架拆除時間（8.50±3.08）周。隨訪發現所有患者肘關節骨折部位均牢固愈合，骨折X線愈合時間（13.17±1.72）周，無延遲愈合及不愈合情況出現；患者肘關節活動度平均為（121.25±23.54）°，前臂旋轉范圍為（134.17±9.70）°。按照 Mayo肘關節評分，平均為（82.11±10.62）分，優6例，良3例，可2例，差0例，優良率為81.8%。無肘關節再脫位、局部炎癥反應、骨化性肌炎等并發癥。

作者根據手術規范對11例患者的治療，有如下幾點體會：（1）首先手法復位并臨時制動，待局部消腫后手術；（2）對肘關節復雜損傷，如X線片不能夠完全看清楚骨折情況，術前行CT掃描具有極大價值，可以明確診斷和指導治療；（3）采用肘關節內、外側聯合入路可起到事半功倍的效果，因為有良好的顯露，手術也可以按照擬定順序進行；（4）克氏針和1～3枚直徑3mm鈦空心拉力螺釘固定橈骨頭；（5）根據冠狀突骨折情況用套索縫合法或空心拉力螺釘固定冠狀突骨塊；（6）修復外側副韌帶和伸肌總腱止點，對肘關節“恐怖三聯征”患者進行骨折內固定術后，若肘關節仍不穩定，需考慮修復內側副韌帶和旋前圓肌；（7）術后應注意功能康復治療。

［1］ 饒放萍，高勇，歐陽紹明，等.肘關節“恐怖三聯征”手術治療臨床研究［J］.江西醫藥，2010，45（5）：434－444.

［2］ Tashjian RI，Katarincic JA.Complex elbow instability［J］.J Am Acad Orthop Surg，2006，14（2）：278－286.

［3］ Kalicke T，Muhr G，Frangen TM.Disloca－tion of the elbow with fractures of the coro－noid process and radia head［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2007，127（10）：925－931.

［4］ Armstrong AD.The terrible triad injury of the elbow［J］.Curr Opin Orthop，2005，16（4）：267－270.

［5］ Mckee MD，Pugh DM，Wild LM，et al.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures［J］.Surgical technique J Bone Joint Am，2005，87（Suppl 1）：22－32.

［6］ Mason ML.Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases［J］.Br J Surg，1954，42（1）：123－132.

［7］ Regan W，Morrey B.Fractures of the coronoid process of the ulna［J］.J Bone Joint Surg，1998，71（10）：1348－1354.

［8］ Mckee MD，Pugh DM，Wild LM，et al.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures［J］.J Bone Joint Surg，2005，87（1）：22－32.

［9］ Ring D，Jupiter JB，Zilberfarb J.Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid［J］.J Bone Joint Surg Am，2002，84（4）：547－551.

［10］林斌，楊少偉，郭志民.肘關節恐怖三聯征［J］.中國矯形外科雜志，2011，19（4）：284－288.

［11］張培訓，薛峰.肘關節“恐怖三聯征”臨床多中心回顧性分析［J］.中國骨與關節外科，2010，2（4）：275－278.

［12］Tashjian RZ，Katanincic JA.Complex elbow instability［J］.J Am Acad Orthop Surg，2006，14（5）：278－286.

［13］Morrey BF，An KN.Stability of the elbow：osseous constraints［J］.J Shoulder Elbow Surg，2005，14（Supple）：174－178.

［14］Beingessner DM，Dunning CE，Stacpoole RA，et al.The efect of coronoid fractures on elbow kinematics and stability［J］.Clin Biomech，2007，22（2）：183－190.

［15］隗昱，張玉興，王凡，等.肘關節恐怖三聯征的手術治療體會［J］.實用骨科雜志，2010，16（4）：251－254.

［16］夏志鋒，白金廣，黃潤堂.肘關節恐怖三聯征的治療策略［J］.中國骨與關節損傷雜志，2010，25（9）：848－849.

［17］Beingessner DM，Stacpoole RA，Dunning CE，et al.The effect of suture fixation of type I coronoid fractures Oil the kinematics and stability of the elbow with and without medial collateral ligament repair［J］.J Shouder Elbow Surg，2007，16（2）：213－217.

［18］Pugh DM，Wild LM，Schemitsch EH，et al.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures［J］.J Bone Joint Surg，2004，86（6）：1122－1130.