兒童髕骨脫位的診斷及治療進展

胡祖杰 綜述，劉傳康 審校

（重慶醫科大學附屬兒童醫院骨一科 400014）

兒童髕骨脫位可分為急性髕骨脫位，復發性髕骨脫位，習慣性髕骨脫位，神經源性髕骨脫位及先天性髕骨脫位。急性髕骨脫位是各種原因所致的初次髕骨脫位，多是由于間接暴力所致。如果患兒髕骨本身存在一種或者多種的潛在解剖異常，包括股內側肌發育不良，內側軟組織松弛，股骨前傾角增大，滑車發育異常，高位髕骨，使Q角增大的因素如膝外翻及脛骨結節外側移位等則首次急性脫位后，容易出現復發性髕骨脫位。若髕骨不穩嚴重到一定程度，則一些日常活動即可出現髕骨脫位，即習慣性髕骨脫位。腦癱及一些神經肌肉疾病可導致神經源性髕骨脫位［1］。如果患兒先天性髕骨解剖異常，不足以維持髕骨正常位置，則會出現先天性髕骨脫位。也有觀點認為習慣性髕骨脫位是先天性髕骨脫位的一種，因為習慣性髕骨脫位于先天性髕骨脫位存在局部解剖結構異常［2］。

1 診 斷

1.1 病史特征 急性髕骨脫位通常有明確外傷史，研究表明，大多數首次髕骨脫位發生在伸直位向彎曲方向移動時［3］，占84%左右。對于復發性髕骨脫位，患兒常訴膝部彌漫性疼痛，上下坡時容易出現“打軟腿”等現象，有既往髕骨脫位史。可有如下體征。（1）高位髕骨：患者取坐位時，屈膝屈髖90°課件髕骨面朝上。（2）緩慢伸膝，接近伸直時，髕骨出現半脫位，即J征陽性。（3）按壓髕骨并上下、左右滑動，再次出現疼痛。（4）將髕骨外推，同時屈曲或者伸直膝關節，至20°～30°左右時，患者會出現疼痛，即“恐懼試驗”陽性［1］。習慣性髕骨脫位往往沒有外傷史，日常活動，伸膝過程中即可發生脫位，可有家族史，體征同復發性髕骨脫位。神經源性髕骨脫位有原發病史。先天性髕骨脫位可出現膝關節外觀異常。學會走路后的患兒常出現易跌倒等表現。

1.2 影像學表現 X線片：膝關節側位片可以發現高位髕骨，軸位片意義最大，可以顯示脫位的髕骨，及滑車溝有無變淺等，若出現輕微的脫位，還要測量髕骨關節匹配度，即通過測量滑車溝角、適合角、髕骨角來判斷。正位片對髕骨脫位意義較小［1］。CT：可用于評估是否存在引發髕骨脫位的解剖因素，如：髕股線性排列，高位髕骨、髕骨傾斜、移位，滑車溝淺，股骨髁發育不良等［4］。MRI：髕骨脫位常常合并軟骨的損害及內側軟組織的撕裂，MRI用于評估軟骨及軟組織損害效果較好［5－6］。超聲：可以發現支持帶的撕裂和損傷，也可以發現急性損傷后關節腔的積液，故對于急性關節損傷的意義較大［6］。

2 治 療

兒童急性外傷性髕骨脫位可采用手術治療及非手術治療，手術治療主要是髕骨復位，重建或者加強受損的內側髕股韌帶等，非手術方法主要是復位后支具或者石膏固定，對于急性髕骨脫位治療方案目前尚有爭議［7］，國外有回顧性研究及隨機對照實驗研究顯示，非手術方法與手術方法治療首次髕骨脫位后，再次發生髕骨脫位的概率沒有顯著差異［8－11］。但相對于成人，兒童在首次脫位治療后出現復發性髕骨脫位的概率要大，Buchner等［8］報道15歲沒有任何誘發因素的兒童在首次脫位后發生復發性髕骨脫位的概率于成人相比差異有統計學意義（P＝0.03），Cash等［12］報道14歲以下兒童首次脫位后，再次復發的概率為60%。對于其他類型的髕骨脫位主要采取手術治療，否則長期反復的脫位會使膝關節受損嚴重。據報道，有100多種用于復發性髕骨脫位的治療［1］，現介紹幾種常用的手術治療方案。

2.1 外側軟組織松解與內側軟組織緊縮術 外側軟組織松解術包括外側支持帶松解［13］及股外側肌松解。內側軟組織緊縮術包括內側支持帶緊縮縫合術及內側關節囊緊縮術。國內學者Zhao等［14］采用兩種手術方案治療青少年復發性髕骨脫位，分別為關節鏡下髕骨內側支持帶緊縮術和股內側肌成型術：髕骨內側支持帶緊縮術，是在關節鏡的幫助下利用縫線將內側支持帶收緊。股內側肌肉成形術，則是將外側軟組織松解后游離股內側肌，然后股內側肌縫合于髕骨和髕韌帶的外側緣。術后隨訪發現股內側肌成形術效果要比內側支持帶緊縮術效果好。外側松解術與內側緊縮術通常對單純的內側軟組織松弛引起的復發性髕骨脫位效果較好，近期國外文獻中，單純應用外側松松解術或者內側緊縮術的報道較少，主要用于聯合其他手術，如聯合重建內側髕股韌帶等［15－16］。

2.2 重建內側髕股韌帶 內側髕股韌帶重建，目前報道的方法有多種均大同小異［17－19］，常用大致方法如下。

2.2.1 以鵝掌肌腱為移植物 國外學者Aulisa等［20］采用改良Galeazzi′s手術治療14例16膝青少年復發性髕骨脫位，術后隨訪62.5%優秀，37.5%效果良好。手術方法：在髕骨正中做一切口，暴露整個髕骨，松解髕骨外側組織，做好后在以鵝掌肌腱（由縫匠肌腱、股薄肌腱、半腱肌健）為中心垂直做一切口，找到半腱肌肌腱，盡量向近端游離，切斷，由內下向外上在髕骨上打一隧道，將半腱肌肌腱穿過切口，調節好髕骨位置，將半腱肌肌腱固定于髕骨骨膜上。

2.2.2 以半腱肌及股薄肌肌腱為移植物 Giordano等［21］采用半腱肌及股薄肌肌腱重建髕股內側韌帶及髕脛內側韌帶手術取得了良好效果：在脛骨結節前做一橫行切口，找到股薄肌及半腱肌肌腱，分離至少12～13cm長，然后切斷備用，在髕骨上下極內側各做一橫行切口，暴露髕骨再髕骨內側1／3縱行穿過1枚2mm的克氏針，形成一骨性隧道，并將之擴大直4.5 mm左右，將分離出的肌腱由軟組織穿過，再穿過骨性隧道，拉緊韌帶，調節髕骨，使其位于滑車內，再在收肌肉結節作一小切口，膝關節屈曲30°～45°拉緊韌帶，將游離段用鈦縫合錨固定于內收肌結節邊緣的中點上，將韌帶穿過隧道的部分用可吸收縫線固定于髕骨骨膜上，檢查膝關節運動，及有無過度矯正，關閉切口。手術指針：Q角大于15°，滑車發育不良，CT檢查TAGT（前結節到滑車溝的距離）大于1.2cm，及膝關節內側軟組織松弛等。

2.2.3 以髂脛束為移植物 Hung等［22］報道，患兒取前外側入路切口，暴露股外側肌，髕骨內外側支持帶，半腱肌肌腱止點及髕韌帶，第一步松解外側支持帶，恢復內側支持帶的張力，第二步，在髕骨外上方游離一定長度的髂脛束，近端固定于筋膜上，在髕骨前面與筋膜之間打一隧道，從髕骨的外上方通向內下方，將游離的髂脛束從隧道穿過，一端固定于髕骨骨膜上，另一端固定于半腱肌止點，固定時保持膝蓋彎曲45°～60°在中長期的隨訪中重建內側髕股韌帶是一種行之有效的治療髕骨脫位的方法［23］，但該手術不能應用于解剖因素太多的患兒。

2.3 Roux－Goldthwait手術 將髕韌帶中間縱行剖開，將外側1／2從止點處切斷，拉到內側，縫合于鵝掌止點處，該手術方法可以減小Q角［24］，但也有研究說該手術方法與保守治療相比差別不大［25］。現通常與其他手術聯合施行，治療兒童及青少年復發性髕骨脫位。

2.4 聯合手術方法

2.4.1 3聯手術 Oliva等［15］采用外側松解、股內側肌肉前移，內側副韌帶加強的三合一手術方法，即外側軟組織松解，股內側肌前移，髕韌帶部分內移術，手術大致步驟如下，從髕骨中點到脛骨結節內側做一切口，約10cm長，松解外側軟組織，從外側支持帶一直到髕骨上極，切開內側支持帶，找到髕鍵內側緣，切斷股內側肌遠端，將股內側肌遠端向遠端和外側前進10 mm，縫合于髕骨表面，將髕韌帶內側1／3分離開，在脛骨止點出切斷，但仍然保持其于髕骨的連接，屈膝30°，將切斷的部分保持與原髕韌帶主體45°的方向內移，然后固定。該手術充分松解外側軟組織，對髕股關節內側的固定十分牢固，尤其適用于沒有解剖誘發因素存在的兒童復發性髕骨脫位。

2.4.2 四聯手術 Joo等［16］采用的方法治療青少年復發性髕骨脫位，即外側軟組織松解，近端管線重排，半腱肌肌腱固定術，髕韌帶移位術。于髕骨內側做傳統曲線型切口暴露股四頭肌及髕韌帶。沿著外側肌間隔松解外側軟組織，將髕外側支持帶及關節囊分離，將股外側肌從股四頭肌分離開來備用。將半腱肌肌腱分離開來，用于重建內側髕骨韌帶。股內側肌分離，由止點出切斷，向前前外側移動，蓋過髕骨后固定，遠端縫合于股外側肌肉游離邊緣，形成“管道”即為所謂管線重排。完成前面三步后膝關節彎曲70°可以不出現半脫位，最后一步，是將髕韌帶內移，進一步糾正Q角，將外側1／2髕韌帶遠端切斷，移向內側固定于骨膜，提供內側和遠端的拉力。該手術適用于髕骨周圍松弛及髕骨滑車發育不良的患兒。

2.5 Hauser［26］手術 該手術是將脛骨結節整個挖出，再在脛骨內側打孔，重新安裝，可以有效減少Q角，可以但該手術由于有引起骨骺早閉的嫌疑，故應用于青少年時應謹慎。

2.6 其他手術方法 如髕骨切除、Fulkerson脛骨結節內移抬高術由于兒童正處于骨骼發育中，故這幾種手術少見報道。

3 展 望

綜上所訴，對于首次脫位的患兒，首選治療方法為保守治療，但是相較于成人，兒童保守治療發生再次脫位的機會比較大。對于兒童及青少年復發性髕骨脫位的治療方案，現仍沒有一個統一的標準，《坎貝爾骨科手術學》［1］將髕骨脫位手術分為5類：（1）外側軟組織松解，如外側支持帶松解術；（2）伸膝裝置近端重排，如股內側肌前移術；（3）伸膝裝置遠端重排，如重建髕股內側韌帶，Roux－Goldthwait手術；（4）伸膝裝置近遠端重排，如三合一手術、四聯手術；（5）髕骨切除與遠端重排。近年來手術方案傾向于內側髕股韌帶重建術為基礎聯合其他手術方式。術者需根據具體的情況選取合適的手術方案。

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