隱性糖尿病致腰椎間盤突出術后感染的病例分析

李淑英，徐英華，任艷玲，方亞群

(承德醫學院附屬醫院骨科，河北承德 067000)

隱性糖尿病又稱葡萄糖耐量降低，是介于正常血糖和糖尿病之間的一種代謝狀態，因無臨床癥狀或癥狀較輕且空腹血糖多為正常，常導致患者的忽視和醫務人員的麻痹大意，飲食上未加以控制，用藥上不注意方法，無疑會延誤治療，對患者的健康產生威脅，也會給手術帶來意想不到的不良后果[1]。我科分別于2009年5月、2011年9月收治2例隱性糖尿病患者未能及時發現，術后又未采取相應的降糖措施而導致腰椎間盤突出術后發生感染，現對2例病例的臨床資料進行分析總結，以避免此類狀況再次發生。

1 臨床資料

[病例1] 男，55歲，以“腰椎間盤突出癥，腰椎管狹窄癥”于2009年5月6日收入院，患者有糖尿病家族史，本人未患糖尿病，患者的體質指數為27.5，入院時首次空腹血糖4.8mmol/L。完善相關檢查于5月8日在全麻下行腰椎后路腰4全椎板切除、椎管擴大減壓、腰4-5間盤摘除、椎弓根釘棒內固定術;術后第3d拔除引流管，患者無發熱，切口無紅腫、無滲出;5月21日(術后12d)傷口拆線，停用抗生素，病人下床活動;5月22日患者傷口包扎敷料有少許滲液，查看傷口輕度隆起，局部有波動感，予以切開引流，引流液為淡黃色，應用青霉素及甲硝唑靜點;6月1日分泌物細菌培養結果為產氣腸桿菌;6月24日在局麻下行腰部切口不愈合擴創縫合術，術后切口留置引流管;7月3日菌培養結果為臭鼻克雷伯菌，改用阿米卡星及亞胺培南靜點;7月15日患者發熱，體溫36.5℃-38.8℃，查雙肺未聞及干濕羅音，考慮是否由泌尿系感染引起，查尿常規結果為葡萄糖56mmol/L(++++)、酮體(+)，追問病史，患者訴近半年來有口渴及多尿的現象，術后常感到饑餓;7月16日查空腹血糖為19.8mmol/L，急請內分泌科會診，應用胰島素皮下注射，監測血糖;7月17日查糖化血紅蛋白為12.1%，根據血糖監測結果，適時調整胰島素用量;7月25日患者腰部切口愈合，出院。

[病例2] 男，59歲，以“腰椎間盤突出癥，腰椎管狹窄癥”于2011年9月14日收入院，患者有糖尿病家族史，本人未患糖尿病，患者的體質指數為26.7，入院時首次檢測空腹血糖5.6mmol/L。完善相關檢查于9月19日在全麻下行腰椎后路部分椎板切除、椎管擴大減壓、腰3-4及腰4-5間盤摘除、椎弓根釘棒內固定術;術后第4d拔除引流管，患者無發熱，切口無紅腫、滲出;10月2日(術后第13d)患者突然發熱，體溫38.3℃，血沉47mm/h，考慮病人傷口有感染;10月3日在局麻下行腰部切口引流術，術中見米湯樣分泌物，術后給予甲硝唑100ml、生理鹽水+慶大霉素8單位日6次沖洗，菌培養結果為大腸埃希菌，給予阿米卡星及亞胺培南靜點，后患者體溫波動在36.3℃-39.8℃;10月13日欲請全院會診，查生化全項及尿常規，結果:空腹血糖28.32mmol/L、尿糖(++++)、酮體(-);追問患者，患者訴近幾個月有口渴及多飲的現象，術后每天夜間均有饑餓感，急請內分泌科會診，給予靜脈泵入胰島素，每小時監測血糖，根據血糖結果調整胰島素入量;10月15日停傷口引流管沖洗改為負壓吸引;10月17日測糖化血紅蛋白為10.4%;10月28日患者血糖控制基本穩定，切口愈合，出院。

2 討論

隨著社會的進步和生活水平的提高，世界疾病譜的格局也在不斷發生變化。目前，糖尿病已成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的第三大危害人類健康的疾病，做好預防及糖尿病篩查是每一位醫務工作者的責任。病人入院時做好各項指標監測，正確處理術后應激性高血糖，以減少隱性糖尿病帶來的手術并發癥。

2.1 監測糖化血紅蛋白 物質生活水平的提高導致了糖尿病患病率的升高，據有關文獻報道[2]，我國糖尿病患病率為9.7%，糖尿病患者近9240萬人。因隱性糖尿病的空腹血糖多為正常，故監測糖化血紅蛋白(HbAlc)就顯得尤為重要。HbAlc是血紅蛋白在高血糖的作用下發生緩慢非酶促糖化反應的產物，其水平可反映檢測前8-12周的血糖控制情況，且與紅細胞的壽命密切相關[3-4]。本組中的2個病例均有糖尿病家族史，而患者的首次空腹血糖正常，導致醫生忽略了糖尿病的篩查。建議臨床上對此類患者常規檢測HbAlc，以此指導臨床進行合理有效的治療和用藥。

2.2 監測應激性高血糖 手術的刺激可使患者各項生理機能處于應激狀態，隱性糖尿病在此時也會顯現出來。姚玉川等[5]的研究顯示，糖尿病患者在應激條件下較非糖尿病患者更易發生高血糖，且血糖值更高、波動更大。Ramos等[6]和Ambiru等[7]的研究表明，圍手術期高血糖是造成術后感染的主要原因。由此可見，術后監測血糖也尤為重要，應常規監測血糖3-5天。對于血糖高者應追本溯源找出癥結，對癥處理，以減少相應并發癥及對手術效果的影響。目前，監測血糖已經成為預防和治療應激性高血糖的主要根據和重要環節[8]。本組中的2個病例沒有在術后監測血糖，從而導致治療期延長，增加了病人的痛苦，也增加了醫療成本。

2.3 重視體質指數的測算 我國40歲以上的2型糖尿病患者中，體重超過標準10%以上者占2/3，肥胖與糖尿病有著密切關系[9];另外，肥胖也是腰椎間盤突出癥預后不利的因素之一[10]。應重視體質指數的測算[體質指數=體重/身高2(kg/m2)]，對于體質指數超范圍的患者應注意加強糖尿病的篩查，防患于未然。本組中2例患者的體質均屬于超重型，屬于糖尿病好發人群，因此建議臨床醫務工作者把體質指數的測算作為糖尿病篩查的一個指標。

WHO預計,2030年全世界糖尿病患者將超過3.6億，因此，醫務人員在工作中應樹立糖尿病篩查的意識，在診療過程中，詳盡的病歷采集、充分的術前評估、全面細致地術前檢查才能保證治療效果，從而減輕病人的痛苦，減少醫療費用和治療周期。

[1]張奎，劉莉，喻安孝，等.隱性糖尿病患者術后并發非酮癥高滲性昏迷死亡1例[J].法醫學雜志，2011，27(2):151.

[2]Yang WY,Lu JM,Weng JP,et al.Prevenlance of diabetes among me and women in China[J].N Engl J med,2010,362(12):1090-1101.

[3]索艷，李強.糖化血紅蛋白測定方法及影響因素的研究進展[J].醫學研究生學報，2010，23(2):210-213.

[4]周翔海，紀立農.空腹血糖和糖化血紅蛋白用于篩查糖尿病的研究[J].中華糖尿病雜志，2005，13(3):203-205.

[5]姚玉川，王琰，李文戰，等.創傷后應激性高血糖33例分析[J].中國誤診學雜志，2010，10(16):3983.

[6]Ramos M,Khalpey Z,Lipsitz S,et al. Relationship of perioperativ hyperglycemia and postoperative infections in patients wh undergo general and vascular surgery[J].Ann Surg, 2008, 248(4)585-591.

[7]Ambiru S, Kato A, Kimura F, et al. Poor postoperative bloo glucose control increases surgical site infections after surgery fo hepato-biliary-pancreatic cancer: a prospective study in high volume institute in Japan[J].J Hosp Infect,2008,68(3):230-233.

[8]姚慧，黃金.圍手術期應激性高血糖管理[J].醫學與哲學(臨床決策論壇版)，2011，32(1):61-62.

[9]項坤三，賈偉平，陸俊茜，等.中國上海地區40歲以上成人中肥胖與代謝綜合癥的關系[J].中華內科雜志，2000 39(4):224-228.

[10]顧海倫，王歡，劉莉，等.體質指數與腰椎間盤突出癥的術后療效的關系[J].中華骨科雜志，2003，23(9):523-526.