輸尿管鏡進鏡技巧及意外情況處理對策

鐘加永

（蒼山縣人民醫院外二科，山東蒼山 277700）

隨著腔內技術的發展，目前輸尿管硬鏡技術廣泛應用于臨床，在輸尿管疾病的診斷和治療方面起著重要作用，尤其在處理輸尿管中下段結石方面有著獨特優勢，但操作過程中遇到的困難也不少見。近年來，由于各種原因導致手術失敗甚至造成嚴重后果的病例時有報道。本研究回顧分析了我院2009年1月至2012年1月，應用輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石發生進鏡、上鏡困難192例患者的臨床資料，探討操作過程中遇到困難的原因與處理方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2009年1月至2012年1月，應用輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石發生進鏡、上鏡困難患者192例，男125例、女67例，年齡22-72歲，平均51歲。術中因輸尿管開口狹窄38例，結石嵌頓、肉芽組織增生導致進鏡困難66例，輸尿管瘢痕狹窄37例，輸尿管扭曲51例。

1.2 手術方法 采用硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉，采用德國Wolf牌F8-9.8輸尿管硬鏡、在F3輸尿管導管或斑馬導絲引導下入鏡。輸尿管狹窄時采用輸尿管鏡鏡體擴張為主，或采用多導管法進鏡，同時處理輸尿管腔的狹窄和迂曲，如出現進鏡失敗、輸尿管穿孔及時改行開放手術。

2 結果

192例病例中，166例成功上鏡;3例經輸尿管導管探查、更換膀胱鏡擴大視野探查后仍未能找到輸尿管開口，放棄手術;16例因輸尿管迂曲明顯，進鏡失敗，但放置輸尿管導管成功，留置輸尿管導管行體外碎石;7例結石嵌頓、肉芽組織增生導致輸尿管穿孔改行開放手術。

3 討論

使用輸尿管鏡碎石的關鍵是輸尿管鏡安全、順利地進入輸尿管并找到結石，但炎癥等可導致輸尿管開口難以發現或輸尿管狹窄，以及多種原因導致輸尿管迂曲，采用一定的進鏡技巧或手法可有效解決上述困難。

3.1 尋找輸尿管開口困難 據報道，輸尿管鏡進入膀胱后找不到輸尿管開口的發生率為0.73%[1]。行輸尿管鏡手術的第一步就是尋找輸尿管開口，一般輸尿管開口沿輸尿管間嵴均能找到，但極少數老年男性前列腺增生合并有膀胱小梁、憩室形成及感染的患者，膀胱頸上抬遮蓋輸尿管開口，使尋找輸尿管開口極為困難。可采用膀胱鏡觀察，以獲得更大更清晰的視野，并行輸尿管導管探查，有助于找到異位或不易辨認的輸尿管開口。

3.2 輸尿管開口處狹窄 正常情況下輸尿管開口處的直徑是1-2mm，常用輸尿管鏡的前端外徑為3-4mm。據統計，初學者90%進鏡困難，熟練者約20%進鏡不順利[2]。對于輸尿管開口狹窄者，進鏡時需注意手法:先將輸尿管鏡正位位置旋轉180°，用鏡鞘前端突出部分壓迫輸尿管開口下唇部分，進入約1cm后再把鏡體旋轉至正常位置，避免暴力，不要強行入鏡。如仍難以進入時，可采用“多管法”。先插入導絲，然后再插入輸尿管導管擴大開口，輸尿管鏡再跟進，通過狹窄的開口后拔除導管，在持續液壓灌注及導管引導下繼續向上推進。

3.3 輸尿管狹窄 結石或操作導致輸尿管管壁水腫、肉芽組織生長及瘢痕性的纖維狹窄環導致輸尿管狹窄，麻醉不夠松弛等，易出現“抱鏡”現象。當退鏡遇到阻力時，可以向輸尿管鏡進水通道注入利多卡因+石蠟油，邊旋轉鏡身，邊上下左右擺動，緩慢退鏡，同時囑患者減慢呼吸，一般可有效果;若實在嵌頓甚緊，退鏡困難，此時千萬不可強行退鏡，應及時中轉開放手術。

3.4 輸尿管迂曲 患者肥胖導致盆腔較深，或腹膜后間隙曾有炎癥造成輸尿管周圍粘連，腎臟積水后下移，梗阻造成輸尿管擴張、延長均可形成或加重迂曲，同時還受解剖變異及呼吸幅度的影響。輸尿管扭曲引起進鏡困難，使輸尿管鏡無法上行，此時強行進鏡容易造成輸尿管穿孔[3]。應盡量弄清輸尿管扭曲的部位和原因。由輸尿管蠕動引起者，待收縮蠕動波過后再進鏡;由呼吸幅度過大引起者，囑患者減慢呼吸。根據輸尿管扭曲方向的不同，改變患者體位，如頭高腳底、左右傾斜等，同時助手配合托起腎區或墊高腰部、按壓腹部、應用臀高位等以達到拉直輸尿管的目的。對于輸尿管迂曲，亦可采用多導管法進鏡法。用3根輸尿管導管在直視下置入輸尿管;對于難以置入3根輸尿管導管的，可用導絲代替輸尿管導管。將輸尿管鏡前端置于2根導管、1根導絲之間擴張狹窄，導管及導絲的保護可使擴張安全有效。輸尿管鏡通過狹窄段后，拔出導管導絲后也不至于出現狹窄段束縛輸尿管鏡、輸尿管鏡難以退出甚至輸尿管撕脫等并發癥。這種在多根導管或導絲保護下進鏡的方法對于較難處理的輸尿管迂曲效果明顯。為了防止輸尿管導管打折，可在導管中插入導絲以增加硬度。

輸尿管鏡術中出現困難在所難免，操作者應做好充分的應對措施，努力提高自身綜合能力，包括基礎理論、實踐操作，嚴格掌握手術適應證，熟練操作技巧，靈活處理術中出現的各類困難[4]。術中一旦有落空感或阻力驟然消失，應立即停止操作，在監視器下觀察黏膜變化，果斷改行開放手術，避免進一步損傷。

[1]方克偉，李澤惠，徐鴻毅，等.經尿道輸尿管鏡技術在泌尿外科的應用[J].中華泌尿外科雜志，2007，3（28）:192-193.

[2]吳志堅，曹陽，盧明旺，等.輸尿管鏡腔內手術中的困難與對策[J].中國內鏡雜志，2002，8（3）:94-95.

[3]張樹棟，肖春雷，王國良.硬性輸尿管鏡碎石困難的原因分析及對策[J].中國微創外科雜志，2007，7（11）:1103-1105.

[4]鄭貫忠，王元天，曹志彬，等.輸尿管結石術前綜合評價對碎石方法選擇的作用[J].臨床泌尿外科雜志，2008，23（12）:905-907.