面肌痙攣顯微血管減壓術后預防聽神經損傷的研究

王 磊，錢 濤，都毅輝(.承德醫學院，河北承德 067000;2.河北省人民醫院神經外科)

特發性偏側面肌痙攣的發病率為12-16/10萬[1-2]，Jannetta[2]完善和推廣的顯微血管減壓(MVD)術是治療面肌痙攣的首選方案。但術后存在一些并發癥，其中聽神經損傷較常見[3-4]。本研究回顧分析了河北省人民醫院2010年7月至2012年7月收治的面肌痙攣MVD術后患者的臨床資料，探討預防面肌痙攣MVD術后聽神經損傷的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7月至2011年7月面肌痙攣MVD術患者35例(對照組)，男15例、女20例，年齡42-70歲。同期術中神經電生理監測及神經內鏡輔助下技術改良后面肌痙攣MVD術患者45例(改進組)，男20例、女25例，年齡40-68歲。所有病例均為初次手術的特發性偏側面肌痙攣患者。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方法 2組患者均行氣管插管全麻，健側臥位，頭部下垂15°，向健側旋轉10°，將乳突置于術野最高點。

1.2.1 對照組:采用經典手術方法。

1.2.2 改進組:耳后皮膚斜切口長約4cm，乙狀竇后小骨窗(直徑約2cm)暴露橫竇與乙狀竇交界，“T”形剪開硬膜并懸吊，顯微鏡下向內側牽拉小腦，分離小腦延髓池側方的蛛網膜，釋放腦脊液，小腦塌陷后再剪開蛛網膜，顯露后組腦神經、面神經、聽神經、內聽動脈，松解面神經根周圍蛛網膜，用德國STORZ硬質內鏡辨認責任血管與面神經，退出內鏡;顯微鏡下游離責任血管Teflon棉墊入責任血管與腦干之間，完成減壓后，再次置入內鏡觀察;術畢沖洗術野，縫合硬膜，鈦網修補，逐層關顱，切口加壓包扎。術中采用美國尼高力神經電生理監護儀，監測腦干聽覺誘發電位(BAEP)。患側耳后皮下針電極作參考電極，頭頂正中皮下針電極為記錄電極，以BAEP的Ⅴ波振幅變化大于50%或Ⅴ波峰的潛伏期延遲＞1.0毫秒作為終止手術操作的警報標準。

1.3 觀察指標 2組術后聽神經損傷的發生率。聽神經損傷診斷標準:耳悶、聽力下降、耳聾、耳鳴、頭暈。

1.4 統計學分析 計數資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組發生聽神經損傷4例，發生率11.43%;改進組發生聽神經損傷1例，發生率2.22%。改進組聽神經損傷發生率明顯低于對照組(P＜0.05)。

3 討論

面肌痙攣MVD術后，聽神經損傷較常見，臨床表現為耳悶、聽力下降、耳聾、耳鳴，甚至頭暈。聽力障礙的發生率為5%-20%，永久性聽力障礙發生率達2%-7%[5-7]。本研究改進組聽神經損傷的發生率明顯低于對照組，表明術中神經電生理監測及神經內鏡輔助下的改良手術可以減少MVD術后聽神經損傷的發生。術后共發生聽神經損傷5例，對癥治療一段時間后聽力均有不同程度的恢復。MVD術聽神經損傷的原因及預防關鍵分析如下:

MVD術造成聽神經損傷的原因:①聽神經本身脆性大，是橋小腦角區在腦外走形最長的腦神經，面神經與聽神經相鄰，易于受損[8]。②聽神經滋養血管受損:牽拉小腦的時間長，容易引起內聽動脈反射性的血管痙攣;處理內聽動脈不當;手術器械的刺激。③聽神經受損:術中過度牽拉或手術器械對聽神經的損傷;減壓材料或血管移位壓迫聽神經。

預防聽神經損傷的關鍵:①術中緩慢釋放腦脊液，利用小腦塌陷后的手術解剖學間隙觀察橋小腦角區的結構。Kondo建議術中持續牽拉小腦時間不宜超過5min，間隔時間應大于2min，從而減少聽神經損傷。并充分松解面神經、聽神經周圍的蛛網膜。②術中仔細分辨責任血管，保護內聽動脈，墊開責任血管時避免內聽動脈成角或牽張力過高，影響血供[9]。如內聽動脈痙攣，應暫時停止手術，局部用罌粟堿棉片濕敷[10]。如椎動脈為責任血管時，可用醫用耳腦膠將椎動脈粘附于斜坡硬腦膜上減輕對聽神經的壓力，并用明膠海綿將其隔離。③雙極電凝功率應適中，避免電凝聽神經周圍血管，若血管出血，可用明膠海綿或棉片壓迫止血，并用溫鹽水加罌粟堿沖洗，術畢用溫鹽水加地塞米松沖洗，減少聽神經損害及滋養血管痙攣。④注意Teflon墊棉的大小及位置。⑤術中BAEP監測，可減少聽神經損害[1,11]。Jannetta強調術中一旦發現誘發電位有變化應立刻停止操作，待恢復正常后再繼續手術。⑥術中應用神經內鏡輔助，改善照明及顯露，減輕對腦組織及腦神經的牽拉，協助發現和辨別責任血管，評估和調整墊棉位置，從而使手術更安全、有效[12-13]。

MVD術解決了面肌痙攣患者的痛苦，但術后聽神經損傷仍困擾著患者及臨床醫師。術中神經電生理監測及神經內鏡輔助下的改良手術對減少聽神經損傷起到了一定作用。由于本研究病例有限，仍需嚴密設計臨床試驗從而得出更有價值的結論。

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