MSCTA在腎癌保留腎單位手術中的應用

宋殿賓，于 滿

(1.承德醫學院，河北承德 067000;2.承德醫學院附屬醫院)

腎癌作為泌尿外科常見的惡性腫瘤，約占成人惡性腫瘤的2%[1]。腎癌根治性切除術(RN)一直是治療腎癌的“金標準”。近年來，隨著醫學影像學技術的發展，外科技術設備和方法的進步以及偶發小腎癌發病率的增高，保留腎單位(NSS)治療小腎癌在國內外得到了極大的發展。NSS的主要特點是在有效治療腎腫瘤的同時最大限度地保留有效腎單位，使患者免除術后因腎功能不全導致的血液透析或腎移植，從而提高患者的生活質量，但NSS比腎癌根治性切除術具有更多的技術挑戰[2]。因此，術前影像學檢查顯得尤為重要。我院2010年9月至2012年6月行腎癌NSS 42例，術前常規行多層螺旋CT血管成像(MSCTA)，提高了手術效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 42例腎腫瘤患者術前行MSCTA，男27例、女15例，年齡41-75歲，平均55.6歲。腫瘤位于右側23例、左側17例、雙側2例(1例左右側各3個腫瘤，1例左右側各1個腫瘤)。腫瘤體積1.5cm×1.5cm×1.4cm-4.5cm×3.9cm×3.6cm，平均直徑2.9cm，病程2d-2月。臨床分期均為T1N0M0，38例患者為體檢發現，其余4例有不同程度的血尿及腰痛。

1.2 掃描方法 通過肘前靜脈用高壓注射器注射非離子型對比劑碘普胺80-100ml，注射速度3ml/s。于受檢者靶血管內對比劑濃度達到最高峰的時間內一次屏氣完成較大范圍的容積數據采集，經后處理工作站進行靶血管的三維重建，重建方法包括容積再現技術(VR)、最大密度投影(MIP)等，以顯示血管的解剖形態，確定相應手術路徑和血管阻斷方法。

1.3 手術方法 患者健側臥位，全身麻醉，取患側第11肋間切口，逐層切開，剪開腎周筋膜，游離腎臟，暴露腫瘤及周圍組織。根據術前MSCTA提示的位置尋找腎動脈及變異的動脈分支并游離，阻斷腎動脈，用冰屑外敷局部降溫，距腫瘤邊緣0.5-1.0cm行腎部分切除或楔形切除，3-0可吸收線縫合腎盞、腎竇和血管，2-0可吸收線字縫合腎臟創面。阻斷時間應控制在30min內，松開阻斷鉗，檢查創面有無出血，仔細探查術野，徹底止血。將腎臟固定腰大肌一針，腹膜后間隙放置兩孔引流管一條。依次縫合切口各層，標本送病理。

2 結果

本組42例患者均成功行CT掃描及血管重建MSCTA圖像可清晰顯示腫瘤的位置、形態、大小、腎血管解剖結構以及腎腫瘤與腎血管的關系,發現患側腎動脈狹窄4例，同時顯示患側腎動脈主干分支過早13例;顯示患側腎動脈血管數量1-3支，其中1支腎動脈26例、支腎動脈11例、3支腎動脈5例，共發現腎動脈血管63支與術中所見一致。MSCTA顯示腫瘤血供類型41例，術中證實42例，診斷符合率達97.6%;顯示腫瘤供血動脈來源40例，術中證實42例，診斷符合率達95.2%;并可清楚顯示腎臟集合系統。

本組全部病例均成功行保留腎單位手術，手術時間85-150min，平均103min;術中出血50-200ml，平均85ml均無需輸血。術后48-72h拔除引流管，無繼發出血、尿漏等并發癥。1例術后發生尿路感染，抗生素治療2周痊愈全部患者12-18d出院，平均住院時間14d。術后病理回報:腎透明細胞癌40例,腎嫌色細胞癌(雙側多發腫瘤)例，腎集合管癌1例，切緣均未見癌殘留。術后隨訪3-2個月，平均14個月，未見腫瘤復發和轉移，患側腎臟功能正常。

3 討論

NSS的方法較多，包括腫瘤剜除術，結扎相應的腎血管分支后行腎極、腎段切除術，楔形切除術以及體外腎部分切除術后自體腎移植手術等[2]。大多腎腫瘤的NSS為腎楔形切除或腎極、腎段切除。一般取第11肋或12肋間腰部切口，本研究中通過VR成像可清楚顯示腎臟與脊柱、第11、12肋以及髂嵴的位置關系，有利于手術切口的體表定位，幫助術中充分暴露腎臟。同時通過MSCTA圖像的冠狀或矢狀切面能正確顯示腫瘤的位置、大小及浸潤范圍，有利于腫瘤的徹底切除，減少術后轉移和復發;并可了解腎腫瘤與腎盞、漏斗和腎盂的關系，預測進入集合系統的入路，以便術中區分和修補集合系統，避免和減少發生尿漏等，本組中無尿漏發生。本研究采用延遲180s進行集合系統充盈期掃描，軸位像較好地顯示了集合系統與腎腫瘤之間的關系。

多數情況下術中應暫時阻斷腎蒂以減少出血及避免切除腫瘤的同時損傷血管，因此術前應充分了解腎血管的解剖和變異、數目、主要分支情況以及腫瘤與血管的關系，對術中減少出血、分離腫瘤有重要意義。但腎動脈變異較多，大致可分為兩類:⑴腎門前腎動脈分支:腎動脈主干過早分支，可有多支，其中由腎動脈發出并且與腎動脈根部的距離不超過15mm者稱為早發分支(EB)[3];⑵副腎動脈(ARA):一側腎有1支以上的額外動脈，起源于腹主動脈或其分支[4]。ARA是臨床較為重要的腎動脈變異類型，國內解剖學研究表明，按照患者數計算得出的ARA發現率為41.5%，按照側數計算發現率為20.9%[5]。腎動脈變異率較高，文獻報道，腎動脈的總變異發生率為37.1%，左側為7.5%-23.5%、右側為10.0%-25.3%，雙側發生率為5.7%[6-7]。本組研究中EB 13例(占30.9%)、ARA 16例(占38.1%)、腎動脈狹窄4例(占9.5%)，與術中探查所見符合率達100%，有效地指導了手術，特別是多支腎動脈或腎動脈過早分支，術中仔細游離、分別阻斷，明顯減少了出血量。

綜上所述，MSCTA可作為NSS術前了解腎臟位置，腫瘤的部位、范圍及與腎動靜脈、集合系統的關系，顯示腎動脈的解剖及變異的有效方法，能指導術者在術中快速、準確地處理腎動脈和腎腫瘤，縮短手術時間和熱缺血時間，減少術中及術后并發癥的發生，縮短術后住院時間，又不增加患者經濟負擔，可作為NSS術前的常規檢查。

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