腰硬聯合麻醉后突發嚴重支氣管哮喘搶救1例報告

周冬梅，費治華 （石首市人民醫院麻醉科，湖北 石首434400）

1 病 例

患者女，35歲。因 “停經46d，陰道不規則小量出血近10d”入院。B超示：左附件區混合性包塊，門診以 “宮外孕”收入院。既往有支氣管哮喘史13年，最近幾年來每年春秋季均有發作，發作時使用沙丁胺醇氣霧劑吸入后癥狀可得到控制。入院時患者自訴感冒6～7d，經治療后稍好轉，治療藥物不詳，但仍咳漱無痰，無喘息。胸部X線片示肺紋理增粗，雙肺輕度感染。ECG無異常。血常規檢查未發現異常。與患者及其家屬溝通后急診入室，選擇腰硬聯合麻醉，擬行剖腹探查術。入室BP 109／66mmHg，HR 90次／min，SPO295%，建立靜脈通道，于L2－3椎管內穿刺置管順利，調節平面T8以下，生命體征平穩。當外科醫生消毒完準備鋪巾時，患者突然嗆咳，繼而呼吸窘迫，煩躁不安，說話困難，表情痛苦，口唇發紺，且進行性加重，雙肺滿布哮鳴音，氧飽和度迅速下降至60%～70%，心率增快到130次／min。立即面罩加壓給氧，吸入沙丁胺醇氣霧劑，靜注地塞米松10mg，氨茶堿0.25g。同時感氣道阻力很大，無法進行有效通氣，立即靜注丙泊酚60mg，維庫溴銨6mg，咪唑2mg，芬太尼0.2mg，緊急氣管插管手控呼吸，氣道壓高達50cmH2O，通氣仍沒有改善，缺氧繼續加重，SPO2在40%～60%之間。此時患者HR也變慢以致測不出，BP也測不出，心電圖僅偶有搏動波形顯示。立即一邊胸外心臟按壓，靜脈注射阿托品0.5mg，腎上腺素1mg。一邊氫化可的松200mg快速靜脈滴注，經氣管導管吸入沙丁胺醇氣霧劑，再經氣管導管注入利多卡因100mg，5～10min后，患者心跳逐漸恢復至105次／min，此時氣道壓力逐漸降低，SPO2開始緩慢上升，接麻醉機控制呼吸，并再次追加地塞米松10mg，慢速靜滴沐舒坦15mg。終于，氣道壓降至25～30cmH2O，SPO2漸上升至90%～95%。查血氣：pH 7.033，PO2117mmHg，PCO289mmHg，HCO324.8mmol／L，SPO295%。靜滴5%碳酸氫鈉100ml，在手術室觀察，1h后血氣結果明顯好轉，且患者已清醒，自主呼吸恢復良好，聽診雙肺呼吸音稍粗糙，未聞及哮鳴音，觀察30min，SPO295%以上，拔除氣管導管，送回病房，與患者家屬溝通后轉上級醫院手術治療。

2 討 論

哮喘是世界公認的醫學難題，被世界衛生組織列為疾病中四大頑癥之一。哮喘是由多種細胞和細胞組參與的氣道慢性炎癥性疾病，其病因及發病機制尚不完全清楚。哮喘的炎癥是多種細胞及其釋放的物質參與的慢性過程，與氣道高反應性有關［1］。急性哮喘發作輕重不一，重者可在數分鐘內危及生命。因此，對于有哮喘病史的患者，在圍術期一定要嚴格預防支氣管哮喘的發作。本例患者哮喘發生后發現及時，診斷正確，搶救得力。長達30余分鐘的積極搶救，終于奏效，成功脫險。眾所周知，治療哮喘發作的藥物有2大類：①支氣管舒張藥，是緩解哮喘急性發作首選藥物。包括β2受體激動劑、抗膽堿藥及茶堿類藥［2］。②控制哮喘發作藥，是主要治療哮喘氣道炎癥的藥物。包括糖皮質激素、白三烯調節劑等。沙丁胺醇是短效選擇性β2受體興奮劑，且無其他心血管系統的副作用。抗膽堿藥阿托品有增快心率、舒張支氣管、減少痰液分泌作用。氨茶堿是治療氣道梗阻的傳統用藥，有時也能很好的改善哮喘患者的通氣狀況，但如果過快或濃度過大可造成嚴重心律失常，甚至死亡。糖皮質激素抑制氣管炎性細胞的遷移和活化，抑制細胞因子的生成，抑制炎性介質的釋放，增強平滑肌細胞β2受體的反應性［3］。重度或嚴重發作時應及早靜脈應用氫化可的松。地塞米松半衰期長，不良反應多，要慎用，10～30mg／d。利多卡因阻滯了氣道的高反應性，抑制了氣道平滑肌收縮。沐舒坦可調節漿液與粘液的分泌，促進肺部表面活性物質的合成，加強纖毛擺動，使咯痰變得容易。丙泊酚鎮靜作用強，能抑制咽喉反射，維庫溴銨、芬太尼不會引起組胺的釋放，且均能使麻醉深度加深，有利于預防哮喘發作。但本病例筆者認為：在病情允許情況下應盡可能完善術前檢查及術前準備，應做肺功能檢查以了解肺部小氣道病變情況。因患者上呼吸道感染未愈，有哮喘病史，在患者入室或麻醉前應常規使用激素降低氣道高反應性，并吸入沙丁胺醇氣霧劑以預防哮喘發作。再使用長托寧等抗膽堿藥物，減少氣管分泌物。若能有效避免哮喘的急性發作，麻醉風險就能大大降低；麻醉方法的選擇也有待商榷，因椎管內麻醉以阻斷交感神經為主，迷走神經相對興奮，且患者處于清醒狀態，精神緊張等因素都容易誘發支氣管痙攣。總之，對哮喘患者手術的麻醉風險應做到充分評估，制定較詳細的麻醉方案，注重各個細節，以降低哮喘急性發作的概率，盡最大努力保障患者的生命安全。