基層醫院致命性胸痛3例報道與分析

楊正武，黃回銀，鄭 龍 （公安縣第二人民醫院心內科，湖北 公安434318）

急性胸痛是內科常見的就診癥狀，涉及到身體的多個器官系統，與之相關的疾病包括神經痛、肺炎、心絞痛、消化性潰瘍、膽石癥等。其中6種疾病最為兇險，包括急性心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸、爆發性心肌炎和自發性食管破裂，在基層醫院如果醫生認識不足或患者就醫不及時即可能失去生命。因此有人把這6種疾病稱為致命性胸痛。現就筆者診治的典型病例分析總結如下。

1 病例1

1.1 病例資料

患者男，58歲。因 “胸痛2d，加重4h”收入院。患者入院前2d感勞累后心前區痛，休息后緩解，每日發作3～4次，每次持續3～10min，未就醫。入院當日凌晨突感心前區劇烈壓榨樣疼痛，持續不緩解，向左肩、背部放射，伴大汗。發病后4h急診入院，入院時發生暈厥2次。否認既往高血壓及冠心病病史，否認有消化道潰瘍史，2個月前有顱腦外傷史。

體格檢查：T 36.5℃，P 92次／min，R 24次／min，Bp 85／45mmHg。痛苦病容。口唇輕度發紺，甲狀腺不大，氣管居中。兩肺呼吸音清，心率92次／min，律齊，心尖部第一心音低鈍，未聞及雜音。四肢血管征陰性。腹軟，無壓痛和反跳痛，肝脾未觸及腫大，四肢及神經系統檢查未見異常。

輔助檢查：心電圖示竇性心律，心率92次／min，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯分別呈QS、QrS、QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈單向曲線；V7至V9導聯呈Qr型，ST段抬高0.1～0.3mV。實驗室檢查：血常規示血紅蛋白120g／L，紅細胞4.0×1012／L，白細胞8.6×109／L，中性粒0.82，淋巴0.18，血小板215×109／L；尿蛋白 （－），鏡檢未見異常；門冬氨酸氨基轉移酶（AST）45U／L，乳酸脫氫酶 （LDL）162U／L，磷酸激酸同工酶 （CK－MB）90U／L，肌鈣蛋白I（cTnl）0.3ng／L。

診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；急性下壁后壁心肌梗死；心源性休克。

入院后處理：①一般治療：立即給予臥床休息、吸氧、心電監護、鎮靜、止痛，嗎啡5mg靜脈緩注。口服300～500mg腸溶性阿司匹林。因患者血壓較低，暫時不用硝酸甘油。②糾正心源性休克：積極補液，靜脈快速給予生理鹽水1500ml。另外給予多巴胺和多巴酚丁胺靜脈滴注，患者血壓控制在100／75mmHg左右。③再灌注治療：患者2個月前有過顱腦外傷史，未給予溶栓治療，血流動力學穩定后轉上級醫院，胸痛后約15h行PTCA及支架治療。

1.2 病情分析

急性心肌梗死是指因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死，通常表現為胸部或心前區、胸骨后壓榨性疼痛 （悶痛），可向肩、背部甚至頸部放射，可能伴有心慌、氣短、大汗、瀕死感、臉色蒼白、咽部緊縮感等，舌下含服硝酸甘油癥狀不能緩解。本例患者有典型的胸痛病史和不穩定的血流動力學改變，休息時突然發生的心前區壓榨樣疼痛，持續不緩解，出現低血壓休克。心電圖動態改變：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯分別呈QS、QrS、QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈單向曲線，V7至V9導聯呈Qr型，ST段抬高0.1～0.3mV。這都強烈提示下壁后壁的心肌梗死。患者心肌酶譜的陽性表現也支持急性心肌梗死的診斷。在鑒別診斷方面，需要與下列疾病鑒別：①心絞痛。單純的心絞痛，一般疼痛程度較輕，持續時間較短，發作時心電圖ST段一般壓低。服用硝酸甘油有效。②肺動脈栓塞。一般有長期臥床史或者下肢手術史，胸痛發作時，呼吸困難，低氧血癥明顯，心電圖可示典型的SIQIIITIII的改變。使用擴血管劑一般無效，胸痛難以緩解。胸部X線、肺動脈CTA等影像學檢查可排除。③主動脈夾層。患者一般血壓較高，雙上肢血壓不對稱，胸痛為撕裂樣，胸痛位置可改變。胸腹部CT、主動脈彩超、MRI可排除。急性心肌梗死為最常見威脅生命的胸痛，本例患者因診斷及時，處理正確，特別是盡早轉院給予再灌注治療，挽救了患者生命。

2 病例2

2.1 病例資料

患者男，46歲。因 “突發胸背部劇痛5h”收入院。5h前因勞累后突然感胸背部撕裂樣持續性劇痛，向腰腹部擴展，休息及口含硝酸甘油后疼痛無緩解，胸痛與呼吸、進食及體位無關。發病過程中患者有頻死感，伴有面色蒼白、大汗。小便1次，色微黃。既往有 “高血壓”病史8年，血壓高時達200／120mmHg，平時不規則服用 “硝苯地平片”，血壓控制情況不佳。

體格檢查：T 37.4℃，P 120次／min，R 20次／min，Bp190／65mmHg （右上肢）、75／45mmHg （左上肢）。自動體位，神清，左上肢皮溫降低，皮膚黏膜未見發紺。兩肺呼吸音清，心率120次／min，心律齊，心尖部聞及輕度隆隆樣舒張期雜音，不傳導，主動脈瓣第二聽診區聞及重度舒張期嘆氣樣雜音，雜音向心尖部傳導。P2不亢進。腹部平軟，肝脾肋下未觸及，腹水征 （－），左側橈動脈搏動明顯減弱，雙側足背動脈可觸及，周圍血管征 （＋）。

心電圖：竇性心律，Sv1＋Rv5＝5.0mV，V3至V5導聯T波倒置。實驗室檢查：WBC 12.0×109／L，N 0.75，L 0.25；尿常規可見蛋白 （＋＋）；血尿素氮21.2mmol／L，肌酐256μmol／L；磷酸肌酸激酶同工酶16U，心肌肌鈣蛋白I 0.1mg／ml。肝功能、血脂、血糖 指標均在正常范圍。胸部X線：上縱膈影增寬，主動脈增寬延長，在主動脈內膜見鈣化影。超聲心動圖：主動脈擴張達50mm，主動脈壁分為內外兩層，主動脈前壁增寬達20mm，主動脈瓣右冠瓣舒張期脫向左室流出道，而二尖瓣前后葉呈鏡像運動，開放尚好。CDFI可見重度主動脈瓣反流。CT掃描：靜脈注射顯影劑后顯示，造影劑充滿主動脈真假腔，兩腔之間有內膜片線狀相隔。主動脈增寬，內膜鈣化向內移位，螺旋狀假腔圍繞真腔。

診斷：主動脈夾層 （I型）；重度主動脈瓣關閉不全；原發性高血壓。

入院后處理：①初期治療。將患者送至重癥監護室，絕對臥床休息；鎮靜、止痛：哌替啶100mg肌注，每6～8h重復；降低與控制血壓：硝普鈉50mg加5%葡萄糖50ml中靜脈泵入，使收縮壓降至100mmHg左右，監測尿量保持在25ml／h以上，同時加用口服降壓藥物；降低左心室收縮力與收縮速率：艾司洛爾30mg稀釋后靜脈泵入，使收縮壓降至100mmHg左右，心率控制在60～70次／min，同時加用美托洛爾12.5mg，2次／d，口服，并根據血壓調整劑量，以達到最大耐受劑量。②外科手術治療。血壓相對平穩后，轉上級醫院進行外科手術，包括主動脈瓣與升主動脈切除以及帶瓣人工血管主動脈置換。術后8年患者存活良好。

2.2 病情分析

患者有典型的胸痛病史，在體力勞動時突然出現持續性撕裂樣疼痛，并向下擴展，休息及口含硝酸甘油后無緩解，伴有的休克樣表現與升高的血壓不符。體檢有心動過速、高血壓、主動脈瓣關閉不全、兩側橈動脈搏動強弱不等及兩上肢血壓明顯不等。胸部X線片見主動脈增寬延長。超聲心動圖、CT確診為I型主動脈夾層。主動脈瓣區舒張期雜音，周圍血管征 （＋）及超聲心動圖確診為重度主動脈瓣關閉不全。主動脈夾層多見于高血壓引起，是指主動脈內膜局部撕裂，受到強有力的血液沖擊，內膜逐步剝離、擴展，在動脈內形成真、假兩腔，從而導致一些包括撕裂樣疼痛的表現。如果不進行恰當和及時的治療，破裂的機會非常大，病情兇險，死亡率也非常高。它是胸痛為主要癥狀的威脅患者生命的第二大疾病。本例患者也因診斷及時，處理正確，特別是盡早轉院行主動脈瓣與升主動脈切除以及帶瓣人工血管主動脈置換，使患者起死回生。對于主動脈夾層，發病后48h內，每延遲治療1h，死亡率增加近1%［1］，一旦破裂更是無藥可救，越遲就醫死亡率越高。

3 病例3

3.1 病例資料

患者男，28歲。因 “胸痛，咯血5d，發熱2d”收入院。5d前突然感左側胸痛，次日晨起咯血，為痰中帶血，呈鮮紅色。在醫院檢查，痰抗酸桿菌陰性，給予先鋒霉素V號 （量不詳）靜脈滴注4d，后出現發熱，體溫最高達38.4℃，為進一步診治來我院。

體格檢查：T 37.8℃，P 90次／min，R 24次／min，Bp 118／65mmHg。自動體位，神志清楚，體型肥胖，皮膚黏膜未見發紺、黃染。右側腹股溝可觸及數個淋巴結，質中，有壓痛，余淺表淋巴結未觸及。胸廓對稱，兩肺呼吸音清。心率90次／min，心律齊，P2增強，未聞及雜音。腹部查體無異常發現。右下肢腫脹，右下肢股部周徑比左下肢粗10cm，右下肢膝下10cm處周徑比左下肢粗5cm，膚色、皮溫無明顯改變，足背動脈搏動良好。

輔助檢查：血常規、肝功、腎功、血氣分析、血液流變學無異常；血沉38mm／h；痰結核菌陰性；D－二聚體0.95mg／L（正常值≤500μg／L）。胸部X線：左肺下葉后基底段大片密度增高影。胸部CT：左肺下葉后基底段楔狀密度增高影，盆腔CT未見明顯異常。下肢深靜脈B超：右側股靜脈血栓形成。

診斷：肺血栓栓塞；右下肢深靜脈血栓形成。

入院后處理：患者入ICU，絕對臥床，保持大便通暢。預防感染，補液、維持水電解質平衡，止咳、鎮靜等。患者有胸痛、咯血癥狀，右下肢腫脹，D－二聚體0.95mg／L較正常增高，結合胸部X線檢查及胸部CT檢查結果，高度懷疑肺栓塞。及時轉往上級醫院行血管造影，明確肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成后立即行溶栓治療。10d后復查下肢深靜脈B超：深靜脈再通。胸部CT顯示左下肺陰影吸收消散。右下肢與左下肢周徑差明顯縮小。

3.2 病情分析

急性肺栓塞是肺動脈堵塞所致，患者嚴重缺氧、心力衰竭，易致休克甚至死亡，癥狀和栓塞面積大小有關。下肢血栓靜脈炎、靜脈曲張、房顫伴心衰形成血栓，久坐、長期臥床、懷孕婦女均是高危人群。肺動脈造影示左下肺動脈充盈缺損，是診斷的肺梗死的金指標。溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復肺組織的再灌注，降低肺動脈壓力，改善右心室功能，減少肺血栓栓塞癥患者的病死率和復發率。

致命性胸痛具有發病急、病情變化快、死亡率高的特點，因此要高度重視。對于致命急性胸痛，搶時間就等于搶生命。對不明原因的胸痛，特別是有高血壓、動脈硬化、糖尿病基礎病的患者，建議患者盡快急診就醫。通過行心電圖、X線檢查了解發病部位是心臟、血管還是肺臟。抽血查肌鈣蛋白、心肌酶、D－二聚體，血氣分析，篩查有無心肌梗死、氣胸或肺栓塞。如果上述檢查無法確診，可進一步行胸部血管的增強CT檢查。值得注意的是，胸痛的嚴重程度與引起胸痛的原因不一定有確切的關系，如胸部帶狀皰疹可產生劇烈胸痛，而急性心肌梗死的胸痛有時并不很嚴重。對于不明原因的胸痛患者，要及時診治，即使是致命性胸痛，只要診治合理，也能提高搶救成功率。