不同年齡階段功能性子宮出血的中西醫診治進展

盧美，俞超芹，翟東霞

(1.第二軍醫大學 中醫系，上海 200433；2.第二軍醫大學附屬長海醫院 中醫科，上海 200433)

功能失調性子宮出血(簡稱功血)，是由于下丘腦—垂體—卵巢軸功能失調引起的異常子宮出血[1]，臨床表現為月經周期紊亂，經期長短不一，經量時多時少，甚至大量出血。功血可分為無排卵型和排卵型兩類，前者是排卵功能發生障礙，好發于青春期及更年期；后者系黃體功能失調，多見于育齡期婦女，該病屬于中醫“崩漏”范疇。傳統中醫理論認為各年齡段女性生理情況不同，青春期女性多數腎氣未實，育齡期女性易于肝郁氣滯，圍絕經期女性偏于脾胃虛弱，正如《素問·病機氣宜保命集·婦人胎產論》中指出“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經也”。因此，對功血分年齡階段治療尤為重要。

1 青春期功血

1.1 中醫療法 青春期少女這一年齡段腎氣處于未充、未實的階段，腎的陰陽轉化功能尚未健全,如《傅青主女科》謂：“經本于腎”，“經水出諸腎”,因腎氣盛，任通沖盛，月事才能以時下。由于青春期女性腎氣本偏弱，天癸初至,沖任未盛,如果再兼有飲食失度、起居不慎，腎氣進一步損傷，致使腎虛封藏失司，沖任失固，不能制約經血，進而引發崩漏。因此青春期功血的中醫治療以補腎為主。腎為先天之精，脾為后天之本，先天之精只有在后天脾氣的不斷充養下才能源泉不絕。脾又主統血，血液只有在脾氣的統攝下，才能循經而不妄行。所以補腎同時，又當佐以健脾。在具體治療時，如果患者處于血崩暴下時宜用大劑量補氣滋陰攝血之品先塞流固脫以治標；而待出血減少或停止后，采用以補腎為主的中藥以澄源復舊。蔡方英[2]通過對48例患有青春期功血的患者在出血控制后運用滋腎養陰調沖法調整月經周期,治療結果總有效率達87.5%。岑怡[3]通過運用自擬調經方1、2號治療青春期功血50例，連續治療3個月經周期后臨床療效總有效率為88.0%，與對照組運用補佳樂和安宮黃體酮比較，差異無統計學意義。調經方中以淫羊藿、菟絲子、肉蓯蓉補腎益精血，共為君藥；黨參、黃芪、阿膠、熟地黃益氣養血，共為臣藥；白術、陳皮、薏苡仁健脾理氣，共為佐藥；經期加用益母草、生蒲黃等化瘀止血；非經期加用仙鶴草等補虛止血。因此治療青春期功血采用補腎療法切實有效，現代研究[4]證明補腎中藥可以通過調控腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸，從而達到調節卵巢內分泌功能的目的，促使卵泡正常發育，治療功血。

1.2 西醫療法 西醫治療青春期功血主要著眼于出血階段采用性激素迅速有效的止血。青春期功血一般是由于青春期下丘腦和垂體的調節功能未臻成熟，大腦中樞對雌激素的正反饋作用存在缺陷，垂體分泌促卵泡生成素(FSH)呈持續性低水平,促黃體生成素(LH)無高峰形成，雖有較多的卵泡生長，卻不能排卵，導致無排卵性功血的發生。通常由學習工作壓力過大、精神緊張、體質虛弱、營養不良等因素而誘發。因為沒有排卵，黃體無法生成，孕激素的水平較低，在缺乏孕激素抑制子宮內膜生長和周期性子官內膜脫落的情況下，子宮內膜異常增生的同時缺乏相應的組織支持，子宮內膜非常脆弱，可發生自發性表淺突破性出血，加上小動脈缺乏螺旋化，收縮力弱，造成流血時間延長，流血量增多，局部凝血機制異常以及血栓素和前列環素的分泌失調使出血更不易停止[5]。對于出血較多或出血時間較長又不適合刮宮的青春期患者，西醫采用“子宮內膜修復法”，即使用大劑量雌激素迅速使子宮內膜生長，短期內修復創面以止血。臨床上可口服結合雌激素(倍美力)或戊酸雌二醇(補佳樂)。針對少量出血者可采用孕激素占優勢的口服避孕藥。出血停止后采用雌、孕激素序貫法調整月經周期(即人工周期)。

值得注意的是，青春期功血的治療目標雖重在調整周期，建立排卵功能以防復發，但不強調此期少女一定要排卵。因為青春期非生殖的最佳年齡，可讓機體在自然狀態下腎氣逐漸充盛[6]。因此臨床治療時一般不使用促排卵藥，但出于調整月經周期的需要,在血止后需要服用較長時間的性激素，常會造成惡心、嘔吐、頭暈、乳房脹痛等不良反應，機體自身的內分泌功能往往會受外源性激素的干擾。因此運用中西醫結合的方法治療青春期功血既可以在出血期迅速止血，又可以避免出血后為調整月經周期使用較多性激素所產生的相關不良反應，以及兼顧患者的對激素藥物的使用顧慮。

2 育齡期功血

2.1 中醫療法 育齡期婦女由于經、孕、產、乳數傷于血，血傷則肝失濡養，或者怒動肝火疏泄太過，易致經水不調，崩中漏下。且婦女此間工作或家務繁雜，操勞較多，情志容易不暢，使肝氣郁而不達，氣滯血瘀。因此中醫治療此年齡段的功血以養肝舒郁為主。高向紅等[7]運用歸芪調經膠囊治療育齡期功血40例,總有效率達87.5%。該膠囊以疏肝養血為主，佐以補腎調經，全方當歸、川芎、白芍養血柔肝，柴胡、荊芥、香附疏肝解郁，黃芪、山藥、茯苓健脾益氣，熟地黃、菟絲子、淫羊藿補腎益精。李書香[8]認為,有排卵型功血基本病機為肝氣郁結、熱灼沖任、氣血兩虧、瘀阻胞絡，其采用疏肝清熱補血化瘀法治療106例有排卵型功血總有效率達94.3%。朱南孫[9]亦強調育齡期功血患者治療重在調肝理沖任，其針對肝郁化火型患者治以清肝開郁止血調經，方用平肝開郁止血湯，或滋水清肝飲。藥用柴胡舒肝調理沖任，白芍、當歸養血柔肝，生地黃、牡丹皮涼血止血，三七、益母草化瘀止血，收縮胞宮。與青春期少女不同的是，育齡期婦女往往有生育要求，故血止后宜調周促排，促進受孕。運用中藥調整月經周期可有效幫助婦女恢復排卵功能。司徒儀[10]認為，在患者卵泡晚期配合舒肝行氣活血藥以促進排卵，從而使患者恢復其按期排卵的生理常態。值得注意的是，育齡期功血復舊期的治療尤為重要，因為此年齡段女性常因崩漏，周期不規則，排卵紊亂，而致受孕幾率降低，因此從根源上治療功血并在痊愈后調整患者的月經周期是十分重要的。

2.2 西醫療法 西醫治療育齡期功血在癥狀期與青春期功血治療相似，采用雌激素或孕激素迅速止血，血止后，針對育齡期婦女要求生育者可適當使用促排卵藥物。當患者內源性雌激素較低時，使用雌、孕激素序貫法，建立人工周期,即在月經期或黃體酮撤退出血的第5天口服戊酸雌二醇片(補佳樂)，服至2周左右加服孕激素(黃體酮)5 d,停藥后5～7 d月經來潮，此為1個周期，連用2～3個周期，部分患者可自發排卵[11]。而針對具有內源性雌激素不低的患者可運用孕激素后半周期療法。但臨床上使用雌、孕激素序貫療法的情況較多。

3 圍絕經期功血

3.1 中醫療法 圍絕經期婦女腎氣由盛漸衰，“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，因此更加依賴后天的水谷之氣。故中醫治療圍絕經功血以健脾為主，在健脾的同時佐以補腎填精之品[12]。鄧高丕[13]通過對近10年有關中醫治療圍絕經期功血的文獻整理，發現辨證分型中脾腎虧虛型占33.1%。王淑英[14]通過運用毓麟珠加減1、2號方治療更年期功血患者61例，治愈率70.49%；與對照組采用宮血寧及復方甲地孕酮治愈率49.12%相比，差異有統計學意義(P<0.05)。證實了毓麟珠治療更年期功血安全有效。該方中主要運用黨參、白術、茯苓、白芍健脾益氣，佐以熟地黃、菟絲子、續斷、杜仲溫養肝腎，甘草調和諸藥。出血期加棕櫚炭、炒蒲黃收斂止血，血止后加四物湯活血養血。劉婭[15]運用固崩止血湯治療更年期功血40例，該方健脾以固其本，止血以治其標，其總有效率達95.0%。同時治療更年期功血的部分中藥又能夠改善圍絕經期心煩失眠、烘熱盜汗、腰酸乏力等伴隨癥狀，如二仙止崩湯。

3.2 西醫療法 西醫認為絕經過渡期功血是由于卵巢功能衰退，卵泡逐漸耗竭，卵泡雖能發育，但不能成熟，無黃體形成，極少孕激素分泌。存留卵泡對垂體促性腺激素的反應性低下，雌激素分泌量銳減，對垂體的負反饋減弱，于是促性腺激素含量升高，但也不能形成排卵前高峰，不能排卵。子宮內膜受單一雌激素的刺激而缺乏孕激素的拮抗與保護，內膜層持續增生或增生過長而引起雌激素撤退或突破性出血。因此更年期功血以止血、減少血量，防止子宮內膜病變為原則。患者盡管雌孕激素水平均下降，但以孕激素不足為主，臨床上主要采用診斷性刮宮術(診刮術)，一方面達到止血目的，一方面明確內膜性質，同時加以補充孕激素治療，如短效口服避孕藥去氧孕烯炔雌醇片(媽富隆)，炔諾酮片(婦康片)等。孕激素可以對抗雌激素，使持續增生的子宮內膜轉化為分泌期，使內膜萎縮，從而止血。或者使用藥物作用于下丘腦，如文獻報道小劑量米非司酮可用來治療圍絕經期功血，它是一種孕酮阻斷劑，作用于下丘腦，既能抑制GnRH分泌而影響FSH、LH分泌，又能直接作用于垂體，抑制FSH、LH的釋放，抑制卵泡發育和延遲排卵，加速卵巢殘存卵泡的萎縮[16]。值得注意的是圍絕經期功血的治療應盡量避免使用較長療程或較大劑量的雌激素，以降低乳癌、卵巢癌等激素相關性腫瘤的風險。在此年齡階段的功血治療中，中醫辨證施治較有優勢，既能補脾益腎止血，又可以改善圍絕經期的多系統的伴隨癥狀，有效地提高患者的生活質量。

4 展望

縱觀功能性子宮出血分年齡階段3期論治,主要從肝、脾、腎著手，青春期功血側重補腎，育齡期功血側重調肝，圍絕經期功血側重健脾。在各有側重的前提下兼顧他臟，如青春期的部分功血患者情緒較急躁時可適當疏肝解郁；圍絕經患者在補脾同時為減輕圍絕經綜合征癥狀，加強補腎也很重要。西醫治療該病目前常用的治療方式有雌激素治療、孕激素治療、雌孕激素復合療法。但是人為地加入性激素干預患者自身的激素水平，其長遠的毒副作用還未經證實。所以，治療功能失調性子宮出血，中西醫結合療法具有個體調節，靈活機變，安全有效等較多優勢。

在癥狀期出血較多、時間較長時，可利用少量激素迅速止血；在血止后，利用中醫中藥，對不同年齡階段功血患者進行辨證施治，達到“急則治其標，緩則治其本”的目的。因此，中西醫結合治療功血具有較好的前景。

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