糖調節受損社區干預研究進展

羅 潔，陸 灝

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院 內分泌科，上海 201203)

糖調節受損(IGR)[1-2]，是介于正常血糖和糖尿病之間的一種糖代謝異常,是糖尿病自然病程的一個前期階段，包括空腹血糖受損(IFG)和糖耐量異常(IGT)，二者可單獨或合并出現。[3-4]。糖尿病的發生是個慢性過程，長期的患病給社會和家庭帶來了沉重的家庭負擔，據統計:美國僅2002年在糖尿病上的花費就高達1.32億美元，我國糖尿病患者每年醫療費用達800多億元。有研究[5]表明:醫院—社區—患者一級預防模式是有效的糖尿病預防保健模式。社區干預糖調節受損即可以延緩或停止向糖尿病進展,又可以減輕社會和家庭的經濟負擔。社區干預糖調節受損包括生活方式干預及藥物干預。現將近年來的研究，概述如下。

1 生活方式干預

生活方式干預包括飲食和運動等干預，此方式投入較低的宣傳費用便可以有效地降低糖尿病的發病率，因此這方面的研究相對較多。如唐玉萍[6]將90例山西省太原市迎澤區IGR患者進行隨機分組,分為強化生活方式干預組和對照組。對照組分別在2008年11月、12月、1月各進行1次糖尿病健康知識講座；干預組在相同健康教育講座的基礎上,進行強化生活方式干預。強化生活方式干預[7]是指有效的生活方式干預使體質量指數(BMI)達到或接近24；至少減少每日總熱量400～500 cal;飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入30%以下；體力活動增加到250～300 min/周。3月干預后,干預組與對照組比較各項生化指標，FPG、2 hPG、HbA1C均明顯改善(P<0.05)。王云[8]將126例社區IGR患者，隨機分為教育組65例，對照組61例。教育組進行3次糖尿病知識教育及指導，內容包括:調查飲食結構，計算每日飲食量，開出個性化的飲食處方；指導患者每日運動量(包括運動方式、強度及運動次數等)。對照組僅進行一般宣傳，未做特殊指導。半年隨訪后教育組糖尿病發病率18.46%，55.38%的患者轉為正常；對照組糖尿病發病率40.98%,只有21.31%轉為正常。郭春平等[9]將67例IGR患者，給與個體化的飲食指導及運動指導，固定社區責任醫生，每2周監測血壓1次，每月監測空腹及餐后血糖并測體質量1次，3個月進行生化檢查。半年隨訪后結果顯示:餐后血糖由異常降至正常水平者28例，血糖水平下降但仍高于正常9例，血糖水平基本沒有變化的16例，血糖水平略有升高但<11.1 mmol/L的4例，血糖水平上升>11.1 mmol/L 2例。空腹血糖由異常降至正常者5例，血糖水平下降但仍高于正常者16例。章昱等[10]將社區內60例IGR患者,在社區醫生的指導下，以計步器評估和促進運動,進行6個月的健步走運動干預。6個月后60例IGR患者51例完成了為期6個月的健步干預，糖化血紅蛋白從干預前5.93%下降到干預后的5.15%。唐倩如[11]將96例社區IGR患者隨機分為社區干預組49例和對照組47例，對照給予常規的健康教育和糖尿病防治宣教；社區干預組給予個體化膳食指導、健康教育、社區隨訪指導相結合的綜合干預，1年后,對照組失訪2例，通過3個月的強化干預，干預組的空腹血糖以及餐后2 h血糖明顯得到改善,分別下降了7.70%和 21.9%;在干預12個月后，空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c干預組較對照組低。肖艷梅[12]將106例IGR患者隨機分為干預組和對照組，各53例。對干預組實施為期1年的健康教育、飲食治療和運動治療等社區綜合干預，對照組僅進行一般健康教育。1年社區干預后，干預組糖尿病發病率為3.8%，對照組為15.8%，干預組60.4%IGR患者轉化為正常糖耐量，對照組20.8%IGR患者轉化為正常糖耐量。綜上所述，生活方式的干預IGR患者有一定的效果，但是必須建立在有效、長期、規律的基礎上，因此,在社區對IGR患者的生活方式干預，可以降低糖尿病的發生率。

2 藥物干預

目前由于社區服務發展的模式，藥物干預需要大量的資金及人力的投入，藥物干預相對較少，如王強[13]將103例IGT北京社區隨機分為對照組50例，治療組53例，治療組予以天芪降糖膠囊，5粒/d，3次/d，加上一般生活方式干預，對照組予以安慰劑加一般生活方式干預，干預1年后結果顯示：治療組中15例轉化為Ⅱ型糖尿病，28例逆轉正常，4例仍為IGT或IFG；對照組中24例轉化為Ⅱ型糖尿病，22例逆轉正常，4例仍為IGT或IFG,治療組糖尿病的發病率為28.3%,對照組的糖尿病發病率為48.0%。美國的糖尿病預防計劃(DPP)[14]是1項關于糖尿病預防研究的大樣本研究，該研究納入3 234例IGT患者,平均年齡50.6歲，平均體質量94.2 kg，平均BMI 34 kg/m2,隨機分為二甲雙胍加常規生活方式組、強化生活方式干預組、對照組，二甲雙胍加常規生活方式組則采取每日2次口服850 mg二甲雙胍結合常規生活方式指導的干預方式；強化生活方式干預組采取低熱量飲食、每周至少快步行走150 min的干預方式，以減輕7%的體質量為目的;對照組只給予常規生活方式指導。結果顯示[15]，二甲雙胍組糖尿病發生率較安慰組下降31%,使糖耐量減低患者糖尿病的發生延遲2.8年。對于一些特殊人群(殘疾人、患有其他疾病的人群)，社區生活方式干預的實行有一定的難度，因此藥物的干預可以逆轉某一種或多種特異性的生理缺陷，醫院—社區—患者的干預模式也為藥物干預IGR患者的長期依從性提供了一個平臺。

3 展望

目前已經證明：生活方式的干預和藥物干預可以降低IGR患者糖尿病的發生，醫院—社區—患者的模式將長期、規律、有效的干預措施有效的實施。2005年在北京召開的“2005北京國際糖尿病預防高層論壇”中WHO西太區總部官員Gauden Galea博士[16]指出:要在世界范圍內加強初級保健的能力，訓練和指導初級保健工作者,貫徹國際糖尿病聯盟(IDF)已指定的糖尿病教育的國際標準及WHO提議的所有糖尿病課程標準。在我國社區初級保健能力還未充分發揮。糖調節受損的社區干預還在初期探索性階段，主要是以生活方式干預居多，藥物干預偏少，特別是中醫藥的干預進展緩慢。中醫認為，《素問·奇病論篇》中記載“有病口干者，病名為何?何以得之?歧伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉，夫五味入口藏與胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此人必數食甘美而肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上逆轉為消渴。”我國著名糖尿病專家呂仁和教授[17]通過多年理論及臨床研究,提出“脾癉”相當于消渴病(糖尿病)輕者或早期的觀點。中醫對IGR的病因病機、證型及中藥干預多有報道，如楊春青[18]從肝脾論治糖調節受損，認為IGR的重要病因病機的基礎是脾失健運，肝氣郁滯。李翠萍等[19]認為IGT的主要病機特點是陰虛。魏東等[20]經過對540例糖調節受損患者進行調查顯示:糖調節受損的常見體質類型有陰虛質、痰濕質、血瘀質、濕熱質、氣虛質5種類型。鄺開安[21]運用烏梅芍藥湯治療IGT患者,通過2月的治療,14例血糖恢復正常，4例血糖較治療前改善，2例無明顯變化。目前，社區中醫藥干預研究的報道鮮少。中醫藥強調“天人合一”，重視社會環境、心理因素等對健康的影響；中醫藥在“治未病”理念指導下開展預防保健，以辨證施治防治常見病、多發病、慢性病、老年病及功能性疾病見長；中醫診療技術簡便，方法靈活，對診療儀器設備依賴相對較少；中醫藥服務安全有效、費用相對低廉。這些特點與社區衛生服務“綜合、持續、便捷、經濟”的要求相吻合[22]。中醫“治未病”的思想與糖調節受損干預的模式不謀而合[23]，中醫治未病思想的核心就是“未病先防，既病防變”“不治已病治未病”，其內涵覆蓋預防和診療醫學的全過程。“不僅體現在人體未病之前就應采取各種措施積極預防，同時還體現在一旦患病之后仍應運用各種方法防止疾病的發展、轉變或復發”。故研究開發社區中藥干預IGR是一個廣闊的領域。目前，對糖調節受損的社區中醫藥綜合干預主要有以下缺點：1)缺乏有效的中醫藥綜合干預方案。目前尚缺乏對社區人群的中醫干預研究，如何建立一套適合社區人群的中醫藥綜合干預方案，有待進一步探討；2)缺乏對醫療模式在糖尿病干預中作用的研究。如何探討建立1種以三級醫院為核心、以社區衛生服務中心為基地的聯合醫療模式是亟帶解決的問題。醫院—社區—患者一級預防模式，充分發揮了社區在糖尿病預防中的積極作用，由醫院指導社區，則加強了社區衛生服務的科學性、規范性，進一步減少IGR人群發展成Ⅱ型糖尿病的比例，極大地減輕了社會的衛生經濟負擔，提高了人們的生活健康水平。所以社區干預糖調節受損雖然有難點，但是前景廣泛，中醫綜合干預為我國特色的干預療法，應該開展大規模臨床試驗，以期探究和評價中醫綜合干預在糖尿病預防領域里的優勢作用。

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