膽囊結核誤診1例分析

吳文芳，鮑 巖，楊冬艷*

(1.吉林大學中日聯誼醫院 超聲科，吉林 長春 130033；2.洮南市中醫院 超聲科,吉林 洮南 137100)

患者，女，48歲，因右上腹部不適偶伴疼痛近10年入院。該患緣于10年前無明顯誘因出現右上腹部鈍痛不適，向右側腰背部放射，無腹脹、發熱、惡心、嘔吐、厭食等癥狀，無皮膚鞏膜黃染，就診于當地醫院，檢查提示“膽囊結石”，10年間上述癥狀間斷發作，自服藥物，或行抗感染治療，癥狀偶可緩解。

查體：一般情況尚可，皮膚鞏膜無黃染，腹軟，無壓痛，“墨菲征”陰性，否認結核病、糖尿病、肝炎病史。輔助檢查：血常規、凝血功能、血生化、電解質、腫瘤標記物檢測正常。超聲表現:緊鄰膽囊床可見范圍約3.5 cm×2.7 cm×2.4 cm肝臟實質呈不均質低回聲改變，與膽囊界限不清,內可見稀疏點狀血流信號。左外葉小膽管內徑0.3 cm，左肝管內徑0.6 cm，右肝管內徑0.5 cm，肝外膽管無擴張。空腹膽囊大小約3.5 cm×5.9 cm×3.2 cm，后壁顯示不清，腔內幾乎充滿實質性低回聲,表面可見多處不光滑弧形鈣化斑、較大的長徑1.4 cm,殘留囊腔厚徑約0.44 cm。門靜脈起始段周圍可見多發實質低回聲結節、較大的1.4 cm×1.1 cm。超聲提示：肝左葉膽管擴張，膽囊占位可能，不除外侵犯肝臟；膽囊腔內強回聲斑不除外多發結石或占位合并鈣化；肝門區多發淋巴結腫大。胸部正位片提示：左肺散在少量點狀鈣化灶，右側胸膜增厚。平掃CT：肝臟未見確切異常。膽囊內可見不規則條狀高密度影，CT值為152 Hu，膽囊壁模糊不清。增強CT掃描：膽囊增大，局部壁增厚，強化不均勻，周圍滲出。提示：膽囊炎伴膽囊結石，不除外膽囊癌，請結合臨床。

臨床行剖腹探查術。術中見膽囊呈灰白色，囊壁嚴重水腫，與周圍網膜組織嚴重黏連，僅見膽囊底，囊壁硬韌，內可觸及類圓形結石多枚，幾乎充滿膽囊腔。常規膽囊穿刺，抽出灰白色膿性液體約5 mL。肝臟大小、形態正常，膽囊床處肝實質質韌，邊界欠清楚；十二指腸球部與膽囊壁緊密黏連，部分腸壁質韌。小腸及系膜、結腸及系膜、腹膜及大網膜未觸及異常。切除部分膽囊壁送檢，大體標本描述為:膽囊壁厚約0.6 cm，膽囊底部囊壁內形成膿腔，可見灰白色膿性液體溢出。術中快速病理回報：(囊壁)肉芽腫性炎癥。術中診斷為慢性結石性膽囊炎，行膽囊切除術。術后病理診斷：(膽囊)肉芽腫性炎癥，局部見干酪樣壞死及鈣化；抗酸染色陽性，支持為結核；膽囊結石。術后給予抗感染、抑酸、化痰、補液、對癥治療。病愈出院。交代患者院外繼續行抗結核治療。

按：因為膽囊結核不典型的影像學特征及非特異的臨床表現，需要與膽囊癌、黃色肉芽腫性膽囊炎等具有相似影像學特征的疾病鑒別[1-2]。筆者認為，膽囊結核、膽囊癌、黃色肉芽腫性膽囊炎的超聲及CT表現相似，當膽囊結核出現肉芽腫性炎癥時與膽囊癌在影像學上的表現不易區別，這時需要拓寬思路，當膽囊有慢性炎癥改變且臨床有明確的結核病史時，應想到膽囊結核的可能；當懷疑膽囊癌而無癌癥體征且腫瘤標記物正常時，應考慮膽囊結核可能，并做相關的影像學及實驗室檢查以協診，避免誤診的發生[3-4]。

[1]肖群,張江南,張永模,等.膽囊占位確診為膽囊結石合并膽囊結核1例[J].實用臨床醫學,2011,12(2):48,51.

[2]余日勝,劉奕青,章士正.膽囊結核1例[J].中華結核和呼吸雜志,2003,26(2):66.

[3]劉堯,兌丹華,彭慈軍.膽囊結石合并膽囊結核1例報告[J].中國實用外科雜志,2012,32(6):515-516.

[4]章瑞萍,溫玲蘭.膽囊癌超聲誤診21例分析[J].中國誤診學雜志,2011,11(18):4294.