肛瘺的微創治療研究

蔡麗霞，王業皇

(1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029;2.南京中醫藥大學附屬第三醫院 南京市中醫院，江蘇 南京 210001)

肛瘺是一種常見疾病，令患者痛苦不堪，患病率為8.6/10萬人[1]。在我國發病率約占肛腸病的1.7%～3.6%[2]。羅敏等[3]在肛瘺手術失敗與復發的回顧性研究中表明，肛瘺手術失敗的最大原因是術后內口處理不當，瘺管處理不徹底術后換藥不規范及引流不暢，異物殘留及誤診等。近年來，隨著新的手術方法的應用、微創外科觀念的深入，治療肛瘺的微創化低侵襲術式被越來越多的醫者提倡并積極探索。怎樣在保證其療效的前提下，最大限度地保留肛門括約肌，維持肛門的正常功能，減少手術對肛周組織的損傷，成為醫生和患者共同關心的問題。現就近年來國內外肛瘺的微創治療進展作一綜述。

1 概念

肛瘺是肛管直腸與肛周皮膚相通的一種異常通道,是肛周膿腫的慢性化階段[4]，臨床特點主要為肛門硬結、局部反復破潰流膿、疼痛、潮濕及瘙癢等。

2 分類

2.1 國內分類 參考《肛瘺臨床診治指南(2006版)》。1)低位肛瘺：分為低位單純性肛瘺和低位復雜性肛瘺。2)高位肛瘺:分為高位單純性肛瘺和高位復雜性肛瘺。

2.2 Parks分類 肛瘺的分類取決于瘺管與肛門括約肌的關系,分為括約肌間型、經括約肌型、括約肌上方型、括約肌外型。當瘺管穿越外括約肌的30%～50%以上(高位括約肌間、括約肌上方、括約肌外方)，女性前側瘺管，多個瘺管，復發性瘺管，或伴有肛門失禁，或治療后可能引起肛門失禁的肛瘺均認為復雜性肛瘺。

3 微創治療

3.1 纖維蛋白膠封堵術 其手術關鍵是在正確徹底清除內口和管壁壞死組織的前提下，應用生物蛋白膠徹底黏堵內口，封閉瘺管，以達到瘺管的閉合。該術式因其不損傷肛門括約肌，操作簡單，無明顯后遺癥，可重復治療,因而在國外應用較為廣泛。Abel等[5]應用人體自身纖維組織黏結劑填充瘺管治療低位肛瘺總有效率可達82%。Zmora等[6]發現生物蛋白膠在治療會陰部肛瘺只有一個中等的治愈率(33%)，但認為這種方法技術簡單，肛門括約肌損傷的機率小，可以作為復雜肛瘺比較理想的治療手段。江厚象等[7]對14例復雜性肛瘺進行分期治療，只有1例復發，術后均未出現肛門括約功能損傷等并發癥。認為在徹底閉合內口基礎上，將生物蛋白膠充分填勻瘺管，可以進一步提高成功率，避免肛門括約功能損傷，安全有效。

3.2 生物補片內口封閉術 隨著生物技術的發展和各種醫用生物材料的不斷改進，脫細胞真皮基質醫用組織補片逐漸應用到肛瘺的內口封堵和瘺道的填塞。實驗[8-9]證實具有良好的生物相容性和應用安全性。Lynn等[10]應用豬小腸黏膜制作的生物材料通過填塞的方法治療20例因克羅恩病引起的肛瘺取得了成功(治愈率80%)。王振軍等[11]在徹底處理瘺管及內口的基礎上,應用生物補片填塞瘺管并加固封閉內口,認為具有微創、痛苦小、療程短和不損害肛門功能及外形的優勢。生物補片內口封閉瘺道填塞術在減輕患者疼痛，縮小創面，減少術后肛管缺損等方面具有顯著優勢[12]。

3.3 LIFT手術及Bio LIFT手術 2007年RojanasakulA[13]最先提出LIFT(ligation of intersphincteric fistula tract括約肌間瘺管結扎術)，此方法在括約肌間行手術切口，確認括約肌間瘺管，緊靠內括約肌結扎瘺管并切除部分括約肌間的瘺管，刮除其余瘺管內的所有肉芽組織，縫合外括約肌的缺損。該研究對18例患者進行治療，愈合率為94.4%(17/18)，平均愈合時間為4周，且無明顯并發癥。此方法早期應用于經括約肌瘺，后來擴展到大多數肛瘺，在其他術式失敗后也可以應用，但不適用括約肌間的瘺管未形成的早期肛瘺和特殊原因形成的肛瘺。NealEllis C[14]提出了Bio LIFT術式，在LIFT的基礎上，采用生物補片對外瘺管進行填塞，利用生物材料在兩瘺管斷端間形成一個物理屏障，且該材料具有一定的抗感染能力，無排斥性，能與宿主結構很好融合，從而提高手術的成功率，減少愈合時間。研究涉及31例肛瘺患者，隨訪至少1年，取得了94%的成功率。其潛在的缺點是為達到生物補片與瘺管斷端的重復覆蓋，需要在括約肌間進行廣泛的游離，且生物補片價格昂貴。

3.4 LIFT-Plug術 王振軍[15]將LIFT和脫細胞材料結合起來形成一種兼備二者優點的方法。手術步驟：首先探查瘺管走行，并找到內口，當內口不易穿出時不必勉強捅出，以免造成假內口，觸摸探針接近直腸黏膜既可。以探針作為引導，在瘺管上方沿肛緣括約肌間溝行1.5～2 cm弧形切口，進入內外括約肌間平面，沿內外括約肌間分離瘺管，盡量沿瘺管向內括約肌和直腸黏膜側和外括約肌側分離瘺管，切斷瘺管，用3～0可吸收線縫扎內括約肌處瘺管，再向外括約肌分離切斷外括約肌側瘺管，切除1～2 cm瘺管。用刮匙徹底刮除內外括約肌間的感染肉芽組織以及皮下至外括約肌的瘺管內的感染肉芽組織，用甲硝唑生理鹽水沖洗瘺管。從瘺管外口引入脫細胞真皮基質材料(ADM)，用3～0號可吸收縫線將其一端與外括約肌缺損處一起縫閉，這樣脫細胞材料另一端從瘺管引出，修剪外口處補片使之與皮膚平齊。內外括約肌間切口予以間斷疏松縫合。王振軍認為，LIFT-Plug術繼承了LIFT和BioLIFT微創和切除感染源的優點，但避免了LIFT和Bio-LIFT將瘺管開放愈合時間長的缺點。

3.5 關節鏡下瘺道切除閉式引流術 此術式在不切開(勒斷)括約肌的前提下利用關節鏡及其刨削系統完成其他術式無法完成的“瘺道隧道式切除”，可以做到切除瘺道、內口及感染的肛腺，在清除局部炎癥組織的前提下，閉合創面，內置雙套管主動引流，術后7～15 d即可拔除，創面大多數均能一期愈合。該手術具有侵襲小，恢復快，患者心理感覺良好，療效滿意等優點。但目前關節鏡下瘺道切除閉式引流術主要用于炎癥較為局限的高位復雜性肛瘺。切開掛線術應對廣泛炎癥的開放創面引流的優勢仍未能取代[16]。王業皇等[17]在此術式基礎采用高位復雜性肛瘺內鏡下潛行切除(內口切除或截斷)閉鎖式引流術，病例報告29例，術后隨訪1～6個月，其中4例在出院后1個月內復發，但經局部處理后，病情穩定，未出現嚴重感染。肛門形態正常，功能正常。但仍缺乏大規模的報道，臨床實踐有待觀察。

4 總結

肛門疾病絕大部分為良性病變，不管什么手術，治療目的是緩解癥狀，改善生活質量，因此，肛門功能的保護顯得尤其重要。治療不應一味強調徹底性，應權衡括約肌切斷的程度、術后治愈率和功能損傷程度。肛瘺治療的過程應提倡微創理念的治療，盡量減少肛門功能的損傷，尤其肛門括約肌功能的損傷，雖然如：切開掛線術聯合中藥坐浴治療肛瘺療效確切，對肛瘺術后消腫、止痛、止癢、促進傷口愈合等方面療效滿意[18]，但傳統的治療方法都會或多或少的損傷到括約肌，包括切斷恥骨直腸肌、肛門內外括約肌，所以繼續探索治療的新方法，解決肛瘺術后的并發癥尤其肛門功能的保護已成為肛腸科醫生的第一要任，近年來，出現的不少新技術雖處于初級階段，但我們相信經過不斷研究，總結經驗和教訓，微創的、修復性的、不損傷肛門外觀和功能的治療方式在未來會在很大程度上取代傳統術式，成為肛瘺治療的方向。

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