咽喉不利與梅核氣

高玉強，林洪生，張玉人

(中國中醫科學院廣安門醫院 腫瘤科，北京 100053)

關于梅核氣的討論歷來有之，角度也是多種多樣，聯系的疾病也有一定的延伸，然而就目前現狀看來，“梅核氣”似乎成了咽喉不利的代名詞，有諸多濫用誤用的情況。如果它只是個描述咽喉不利的病名，其范圍可以非常廣，包括的疾病種類也會相當多；但如果僅僅局限于痰氣交阻于喉間的“半夏厚樸湯證”，其范圍將會大大縮小，而顯然，從文獻對于“梅核氣”的記載來看它屬于后者。文獻多記載“梅核氣”之病名始見于宋·朱肱《南陽活人書》，原文描述道：“梅核氣……塞咽喉，如梅絮樣，咯不出，咽不下。”然私下翻閱《活人書》卻未見相關記載，不知是否版本不同亦或是以訛傳訛之故。姑且引孫一奎之描述，《赤水玄珠》卷三：“生生子曰：梅核氣者，喉中介介如梗狀，又曰痰結塊在喉間，吐之不出，咽之不下是也。”此番描述與《金匱要略》中梅核氣的表現“咽中有炙臠”較為吻合。《金匱要略·婦人雜病脈證并治第廿二》中指出：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。”“炙臠”即是烤肉，與梅核氣只是命名不同，實際都是講有物黏附于咽喉，咽不下去，咯不出來。

先分析半夏厚樸湯的原文，大部分人都把重點放在了炙臠上，認為它是解開此病病機的關鍵，因此通過查閱古文可以基本確定“臠”是肉的意思，而炙是“烤”的意思，甚至還有研究者[1]認為臠并非普通的禽蓄獸肉之塊，而應該是魚肉之塊，而魚肉多含骨、刺，易卡于咽。問題是這到底與本病的病機有多大關系？無非是有物梗阻于咽喉，至于到底是獸肉還是魚肉對于推斷病機來說意義不是很大，觀《諸病源候論》婦人雜病之“咽中如有炙肉臠候”中描述其病機：“咽中如炙肉臠者，此是胸膈痰結，與氣相搏，逆上于咽喉之間，結聚，狀如炙肉之臠也。”因此本病的病機應該是痰氣交阻于咽喉。其實，原文已經給出重要線索，便是“婦人”，此病在“婦人篇”與“臟躁”所去不遠，這一得病人群的特殊性提示了婦女易犯氣機郁滯的毛病，女子以肝為先天，一方面強調肝血的滋養對于女性的重要性；另一方面則是說明肝氣條達更是難能可貴。婦女在當時地位低下，遇到不遂心之事往往敢怒而不敢言，因此多有氣郁之病，肝氣郁滯不能行條達之性則土濕集聚，容易生痰。這也比較符合《金匱要略》在開篇中強調的“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的論點。又如《內經》中載足厥陰肝經：“循喉嚨之后，上入頏顙”，又如“肝者，中之將也，取決于膽，咽為之使”。都說明肝經與咽喉有著重要的關系。而《素問·太陰陽明論》中也提到：“喉主天氣，咽主地氣。”咽既在上部，主地氣，脾胃之痰濕由上逆之氣所引而聚于咽喉則呈梗阻狀，疾病最初的誘因仍是氣郁，故方中以破氣，降氣為主。至此，該病的基本病機已經清晰，氣郁是痰阻的根源，痰氣搏結是病機的關鍵，因此臨床上用加味逍遙散[2]、旋覆代赭湯[3]、蘇子降氣湯[3]甚或補中益氣湯[4]等調理氣機的藥，效果良好。

然而，撇開“梅核氣”不談，咽喉不利，如有物梗阻的情況還有很多種。《諸病源候論》之咽喉不利候：“臟腑冷熱不調，氣上下哽澀，結搏于喉間，吞吐不利，或塞或痛，故言咽喉不利。”可見五臟六腑的氣機不調都可以引起咽喉部的不適。參照經脈與咽部的聯系可以發現足太陰脾經“夾咽，連舌本”，手少陰心經“夾咽，系目系”，手太陽小腸經“循咽，至目內外眥”，足少陰腎經“循喉嚨，夾舌本，”“督脈為病嗌干，”“沖脈任脈皆起于胞中……會于咽喉，別而絡唇口”。這說明諸多經脈都過咽或者與咽部有直接聯系，因此經脈不通暢時反應在咽部也有可能出現梗阻不適的癥狀。聞慶漢[5]發現頸椎骨刺增生壓迫食管引起的臨床上稱之謂“食管壓迫型頸椎病”的癥狀表現正是咽喉中如有異物感，象醫經上所述：“咽中如有炙臠”吞之不進，吐之不出，重者吞咽困難等，酷似梅核氣。這類型頸推在骨刺形成階段，X線檢查常顯示陰性時，容易被當作梅核氣調理而無法奏效，通過推拿按摩手法改善頸椎問題之后甚至可以起到完全治愈的效果。李道本等[6]發現咽部疾病與胃病關系密切，如很多咽部不適感與慢性胃炎、食道炎、消化性潰瘍等有關。

另外，梅核氣還需與喉痹等疾病鑒別開。喉痹是指以因外邪侵襲，壅遏肺系，邪滯于咽，或臟腑虛損，咽喉失養，或虛火上灼所致的以咽部紅腫疼痛，或干燥、異物感、咽癢不適等為主要臨床表現的咽部疾病。如《金匱要略》之“肺痿癰咳嗽上氣”篇描述道：“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。”這里說的就是虛火喉痹，而如果虛火喉痹癥狀表現并不明顯，僅僅為咽部梗阻感，則與梅核氣極易混淆。《醫效選錄》記載：初遇咽部梗阻癥狀時，也用過半夏厚樸湯以及四磨湯、四七湯之類，然或短暫有效或梗阻更甚，于是嘗試著從火郁氣逆著想，用麥門冬湯治療，取得效果之后又用類似的蔞貝養營湯、滋水清肝飲、一貫煎等能夠取得較為理想的療效。由此可見，并不能把所有的咽部梗阻都概稱為梅核氣，相反，梅核氣的范圍相當狹窄。因此，臨床上遇到咽喉不利時需要仔細辨證，同時要有整體觀念。

[1]丁德正.試析《金匱要略》“婦人咽中如有炙臠”及其治療[J].中醫藥臨床雜志,2009,21(4):349-350.

[2]許成群.梅核氣病機淺識[J].陜西中醫學院學報,1998,21(1):16.

[3]朱敏敏.升降法治療梅核氣[J].中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志,1994,2(1):27-28.

[4]顧仲道.補中益氣湯加減治療梅核氣30例[J].內蒙古中醫藥,2001(3):13.

[5]聞慶漢.咽中有炙臠,非概為梅核氣淺談[J].黑龍江中醫藥,1988(5):21-22.

[6]李道本,陳澤民,翁行善.胃咽相關現象及其證治體會[J].中醫雜志,1995,36(1):287.