失眠證治一得

黃立芳，溫明曉

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心身科，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)2006級(jí)研究生，天津 300193)

失眠癥是指不能獲得正常的睡眠，以入睡困難，睡眠不深，易驚醒，早醒，多夢(mèng)等癥狀為主要表現(xiàn)的病癥。嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作[1-3]，屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“不寐”范疇。中醫(yī)以其傳統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)在失眠的辨證治療中占據(jù)重要作用，筆者臨床運(yùn)用中藥，結(jié)合舌脈施治，取得了很好的療效，現(xiàn)將感悟敘述如下。

1 重視舌診

《臨證驗(yàn)舌法》云：“舌者心之苗也，五臟六腑之大王也，其氣通于此，其竅開于此者也。查諸臟腑圖，脾、肺、肝、腎無不系根于心；核諸經(jīng)絡(luò)，考手足陰陽(yáng)，無脈不通于舌。則知經(jīng)絡(luò)臟腑之病，不獨(dú)傷寒發(fā)熱有胎可驗(yàn)，即凡內(nèi)外雜證，也無不一呈其形，著其色于舌……據(jù)舌以分虛實(shí)，而虛實(shí)不爽焉；據(jù)舌以分陰陽(yáng)，而陰陽(yáng)不謬焉；據(jù)舌以分臟腑，配主方，而臟腑不差，主方不誤焉。”由此可見舌診的重要性。在中醫(yī)臨床辨證上，醫(yī)者常根據(jù)舌苔、舌質(zhì)和舌形，來辨別病邪的淺深和病情的虛實(shí)，病變的性質(zhì)。正如“辨舌質(zhì)可辨五臟之虛實(shí)，視舌苔可察六淫之淺深”。

2 巧用百合地黃湯合甘麥大棗湯

《金匱要略》提及，婦人臟躁，甘麥大棗湯主之；百合病，不經(jīng)吐、下、發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之。而醫(yī)家程門雪也提到“甘麥大棗湯不獨(dú)活婦人，亦主男子，若作婦人專方，則失之狹隘矣。葉天士生平最賞識(shí)此方，在甘緩，和陽(yáng)，熄風(fēng)諸法中用之最多，散見于肝風(fēng)，虛勞，失血諸門、頭眩、心悸、胸悶等證治中。所謂臟躁者，臟，心臟也，心靜則神藏，若為七情所傷，則臟躁而不靜，故精神躁擾不寧，致成所謂‘如有神靈’之象。甘麥大棗湯誠(chéng)為養(yǎng)心氣、潤(rùn)臟躁、緩肝急、寧煩擾之佳方(此指《內(nèi)經(jīng)》‘損其肝者緩其中’‘肝苦急，急食甘以緩之’之義。故對(duì)情志傷肝而肝陽(yáng)、肝氣亢旺者，可以此方緩肝和陽(yáng))”。

百合地黃湯與甘麥大棗湯合用，以治情志偏勝之病，更有殊功。《內(nèi)經(jīng)》所云：“‘肝藏魂，心藏神，肺藏魄’。凡表現(xiàn)為神志不安，魂魄不寧之狀者，皆可用之。”在《景岳全書》中說：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”。

例如：周某，男，40有余，初診主訴夜寐難安，近來躁擾不寧，精神難以集中，頭痛眩暈，筋脈拘急，口苦，時(shí)汗出，大便難，苔膩，脈弦細(xì)。夜寐難安，煩躁不寧等精神恍惚癥狀，頗似《金匱要略》“百合病。”“意欲食復(fù)不能食，欲臥不能臥，欲行不能行……”考慮肺陰，心營(yíng)兩虛之故，百合補(bǔ)肺陰，生地黃滋心營(yíng)，再配合甘麥大棗養(yǎng)心安神，頗有療效。

1診：予柴胡、黃芩、水清半夏、陳皮各10 g，茯苓15 g，百合、合歡花20 g，生地黃10 g，浮小麥、酸棗仁、珍珠母各30 g，炙甘草10 g，熟大黃6 g，大棗4枚，5付水煎服。服藥后寐好轉(zhuǎn)，便隨通。2診:續(xù)用百合地黃合甘麥大棗湯，癥尚平穩(wěn)，煩躁偏頭痛，眩暈減輕，時(shí)汗出，仍用原方加重劑量。柴胡、黃芩、水清半夏、陳皮、生地黃各10 g，茯苓15 g，百合、浮小麥30 g，炙甘草15 g，酸棗仁30 g，生龍骨、生牡蠣、珍珠母、稻根須各30 g，熟大黃6 g，浙貝母15 g，大棗4枚，予6付，藥后癥緩。3診：鞏固療效，病瘥。

上方用百合補(bǔ)肺以助其肝氣右降，又用珍珠母，牡蠣等介類藥潛降，平肝以制其左升，相輔相成，而達(dá)到兩臟相對(duì)平衡。生龍骨與生牡蠣有較好的安神定志作用，是治療失眠、精神不安的常用藥物[5]。方中貝母其作用有二：一是聯(lián)同合歡花解肝郁，二是清肺虛熱痰，治療精神煩躁；酸棗仁補(bǔ)養(yǎng)肝血，小麥性味甘涼，養(yǎng)肝補(bǔ)心，除煩安神；甘草補(bǔ)養(yǎng)心氣，調(diào)中緩急；大棗益氣和中，潤(rùn)燥緩急；加用稻根須止外出之汗，小柴胡湯退熱，和解少陽(yáng)，熟大黃下通難解之便，對(duì)癥治療，藥簡(jiǎn)力宏。

3 注重化濕

“發(fā)作性睡病”，中醫(yī)稱“多寐”“嗜睡”。究其困倦，有氣血虛弱者，有膽熱嗜睡者，有髓海不足者，但仍以濕邪困脾者為多。而濕困脾土又有脾虛和濕重之辨。濕重者，體多肥胖或久居卑濕之地，或素喜茶飲，或暴食無度而致水濕內(nèi)停，困遏脾陽(yáng)，證見肢體困重、沉倦無力，胸腕痞悶為主，苔多白膩，脈來濡緩，治宜芳香化濁，燥濕健脾，方用藿樸夏苓湯加減。苔白質(zhì)淡，脈多沉弱，治宜健脾益氣，以醒脾困，若脾虛甚者，加用六君子湯加砂仁治之。余曾用此法，治愈多例病者。據(jù)濕之性，多易夾熱，初臨床時(shí)，遇一濕溫病人，壯熱八九日不退，口渴欲飲而不緩解，胸中懊惱，脈象濡數(shù)，選用三仁湯等輕開淡滲之劑，但效不顯，因濕熱俱汗，擬重用黃芩、黃連、山梔子但鑒于患者舌苔黃膩而偏燥，濕溫中期，邪從熱化，恐犯苦燥傷津之戒，疑慮不絕，后選用知母、花粉、葛根配合黃芩、黃連、山梔子等藥，可無苦燥傷津之慮，以此法用之，果然熱漸退，舌苔黃膩漸化，而未出現(xiàn)傷津耗液之象。因知化濕藥之調(diào)配，關(guān)系藥物之間的協(xié)同作用和相互制約，辨證應(yīng)靈活選用，在病情基本痊愈后，還應(yīng)做鞏固和間斷的不定期治療，以取得長(zhǎng)久療效[6]。

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[3]許繼宗,楊建宇,李彥知,等.失眠的中醫(yī)藥治療概況[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2011,9(11):166-167.

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[6]田丹,張立俠.亞健康狀態(tài)與情志失調(diào)[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2007,23(1):64-65.