手法復位外固定治療小兒伸直型肱骨髁上骨折預防肘內翻研究

馮 韜，廖家新，王善付，王建偉*

（1．南京中醫藥大學，江蘇南京210046；2．南京中醫藥大學無錫附屬醫院南京中醫藥大學骨傷研究所，江蘇無錫214001）

手法復位外固定治療小兒伸直型肱骨髁上骨折預防肘內翻研究

馮 韜1，廖家新2，王善付2，王建偉2*

（1．南京中醫藥大學，江蘇南京210046；2．南京中醫藥大學無錫附屬醫院南京中醫藥大學骨傷研究所，江蘇無錫214001）

在兒童肱骨髁上骨折的治療過程中必須充分重視預防肘內翻的發生，包括把握治療時機，選擇適合的治療方案，達到良好復位，有效的外固定等。預防肘內翻，正確的復位非常重要，在外固定過程中自始至終克服容易出現肘內翻的不穩定因素則是關鍵所在。外固定分為小夾板固定、石膏托外固定、外固定支架和骨牽引等，其中石膏托外固定、小夾板固定是臨床上較為常用的治療方法。

肱骨髁上骨折；肘內翻；兒童；手法整復；外固定

肱骨髁上骨折指的是肱骨骨干與肱骨髁交接的地方發生的骨折，在此處，肱骨骨干與肱骨髁之間有30°～50°的前傾角，易發生骨折［1］。是兒童最常見的骨折之一，約占小兒全部肘關節損傷的60％，其中95％為伸直型［2］。肘內翻是肱骨髁上骨折最常見的并發癥之一，其發生率在25％～33％，影響肘部的外觀及功能，越來越受到臨床重視，隨之產生的治療手段也越來越多樣化。現將兒童伸直型肱骨髁上骨折并發肘內翻機制及手法復位外固定預防肘內翻的概況，綜述如下。

1 肘內翻發生機理

1.1 骨骺生長不平衡 寧世榮等［3］通過對96例肱骨髁上骨折的回顧性研究也支持“二次發生學說”的論斷。但是Maylahn和Fahey質疑這種觀點，他們對骨折半年至1年后的患兒用X線作檢查，并與復位后的X線比較，證明在開始即已出現畸形，與骨骺生長速度無關［4］。

1.2 骨折遠端尺側傾斜 蕭勁夫［5］形象地描述了其病理模型：當骨折遠端向尺側偏移時，外側骨膜斷裂，骨折以近端內側為支點，與完整的內側骨膜共同形成“合頁”樣結構，骨折遠端受重力下垂作用，在這個“合頁”上產生內收活動，導致骨折遠端尺傾，前臂重力對肘內翻形成的影響與體位也有著很密切的關系。吳銀生等［6］通過60例兒童肱骨髁上伸直型骨折病例觀察和分析，發現良好的復位后，骨折遠端在固定期間仍有尺傾趨勢，證實了骨折遠端尺傾是造成肘內翻的重要原因。

1.3 骨折遠端旋轉 張問廣等［7］回顧性分析18例兒童肱骨髁上骨折的臨床資料，并對尸體的上肢進行大體解剖，觀察局部解剖結構以及骨折時骨折遠端的受力變化，認為骨折遠端在縱軸線上受前臂重力的剪力作用，使其向逆時針方向旋轉，使提攜角變小；在復位不良的病例中，骨折遠端將受起于內髁的前臂屈肌群收縮力持續的作用，引起骨折遠端發生旋轉。如果旋轉畸形得不到糾正，骨折復位就達不到對位對線的效果，攜帶角就得不到恢復，肘內翻也就可能發生。戴延濤［8］則認為旋轉僅影響肘部外觀，很少影響攜帶角。并非所有骨折遠端旋轉移位都會導致內傾，未出現骨折遠端內傾而以旋轉移位而愈合的肱骨髁上骨折，則造成肱骨旋轉畸形如遠端內旋，肘關節內旋，并帶動前臂旋前，因而旋后度數減少，使前臂部分旋后功能受限，同時還出現攜帶角減少之假象。

1.4 尺側骨皮質的擠壓塌陷 骨折端尺側邊緣的應力要比橈側的應力高出許多，表明肱骨髁上部尺側應力比較集中，加之骨折時暴力方向作用造成尺側骨皮質受到擠壓而致塌陷嵌插使骨折遠端尺傾而致肘內翻。力學研究資料表明，肱骨所受的軸向外力偏向尺側，當外載荷逐漸增加時，尺側邊緣的應力要普遍比橈側邊緣高出許多，表明肱骨髁上部尺側應力集中，尺側骨皮質易塌陷、碎裂并向尺側傾斜成角。尺側骨皮質塌陷越大，肘內翻發生的可能性越大［9］。

2 肘內翻的預防

2.1 手法整復

2.1.1 矯枉過正原則 對于肱骨髁上尺偏型骨折，可以矯枉過正復位，加大攜帶角3°～5°。這樣可以針對肘內翻發生機制在一定程度上預防骨折愈合期間的尺側移位及尺偏的發生，同時解決尺側皮質塌陷致骨折愈合遲緩而引起肘內翻［10］。

2.1.2 原路返回原則 梁啟明［11］遵循骨折“原路返回原則”在持續牽引下用對抗旋轉糾正旋轉移位。一般認為，轉軸是不穩定因素，容易引起重新移位。外旋一定角度，兩折端間的骨峰交錯，增加了穩定性，有臨床研究顯示，肱骨髁上骨折的整復，在充分糾正尺偏移位的基礎上，將遠折端外旋一定角度（大約25°），肘內翻發生率下降。

2.1.3 橈側嵌插尺側分離原則 糾正尺側骨皮質塌陷，應遵循橈側嵌插尺側分離的原則［12］，無論是骨膜的外斷內連還是內斷外連，前臂都應旋前位固定。當前臂屈曲旋前位固定時，遠端骨片外側端向上移動，與近側骨折面外側部擠壓嵌頓，從而補償了外側軟組織“鉸鏈”破壞的不足，有效地阻止了骨折斷端的移動，能防止遠側骨折塊的內側傾旋，有效防止了肘內翻畸形等并發癥的發生。

2.2 外固定治療

2.2.1 石膏托外固定 唐繼興［13］采用手法閉合復位石膏托外固定治療均獲得滿意治療效果。但單純石膏托外固定難以維持良好的復位，由于肱骨髁上在解剖上情況比較特殊，骨質較薄，復位后骨折斷端接觸面小，骨折對合不穩定，腫脹消退后易向尺側再移位，這就是復位后X線片顯示尺偏移位已糾正，但在骨折愈合后仍可出現肘內翻的原因。故朱建非［14］建議在固定期間應及時更換因腫脹消退而松動的石膏托，尤其在最初的1～2周內。

2.2.2 夾板外固定 目前，主要有1）外旋外翻位固定；2）旋前位固定［15－16］；3）屈肘90°固定［17］。

3 結語

筆者認為，引起肘內翻的機制并不是單一的，與諸多因素有關，各種肱骨遠端骨折均可導致肘內翻的發生。骨折所致骨骺損傷導致骨骺發育遲緩、停滯或過度生長是肘內翻發生的可能為主要原因；遠折端受重力作用尺傾，遠折端尺偏移位未得到完全矯正是產生肘內翻的次要原因。根據兒童肘部損傷后導致肘部骨骺發育異常，外側骨骺過度發育，內側骨骺發育遲滯，內外側骨骺生長不平衡為兒童肘內翻畸形主要原因，能否針對患兒個體情況制作外固定器械在骨折恢復期進行干預，通過機械支撐機制平衡內外側骨骺生長，達到預防肘內翻的發生。今后，對于骨折恢復期起到良性干預作用的特殊外固定器械的研究，還需要進一步挖掘，以盡可能減少肘內翻的發生。

［1］王英，楊禮淑，郭焰．中醫對兒童肱骨踝上骨折旋轉移位的認識及臨床分型［J］．中國骨傷，2011，17（9）：518．

［2］蕭勁夫，張強，王壽．肱骨髁上骨折并發肘內翻的發生機制及治療概況［J］．中國中醫骨傷科雜志，2001，9（2）：56－61．

［3］寧世榮，寧春磊．肱骨髁上骨折肘內翻畸形防治96例分析［J］．中國藥物與臨床，2010，10（10）：1158－1159．

［4］馮林，張錫慶．兒童肱骨髁上骨折的治療［J］．中國矯形外科雜志，2006，14（4）：294－296．

［5］蕭勁夫．嶺南正骨精要［M］．廣州：廣東高等教育出版社，1996：91．

［6］吳銀生，林喬齡，莊志強．小夾板固定治療兒童肱骨髁上伸直型骨折60例［J］．福建中醫學院學報，2007，17（3）：41－43．

［7］張問廣，胡月光．肱骨髁上骨折并發肘內翻的臨床與應用解剖研究［J］．臨床小兒外科雜志，2008，7（3）：43－44．

［8］戴延濤．小兒肱骨髁上骨折的旋轉與分型［J］．中國中醫骨傷科雜志，1989，5（6）：9－12．

［9］鄧志強．王英三維旋轉復位法治療兒童肱骨髁上骨折經驗［J］．四川中醫，2010，28（3）：6－7．

［10］陳躍山，孫秀華，王波．塑型鋁板外固定預防小兒肱骨髁上骨折肘內翻［J］．遼寧中醫藥大學學報，2010，12（3）：143－144．

［11］梁啟明．手法整復夾板固定治療小兒伸直型肱骨髁上骨折預防肘內翻的研究［J］．中國現代醫生，2010，48（24）：138、156．

［12］陸春，董桂甫，朱金榮．外側小切口克氏針鋼絲張力帶固定治療兒童重度肱骨髁上骨折［J］．中國骨與關節損傷雜志，2007，22（10）：84．

［13］唐繼興．小兒肱骨髁上骨折手術與非手術治療療效分析［J］．中外醫療，2011（8）：77．

［14］朱建非．兒童肱骨髁上骨折治療中的肘內翻預防［J］．中國骨與關節損傷雜志，2009，24（2）：175－176．

［15］張玉柱，王國平，王人彥，等．杉樹皮夾板固定治療肱骨髁上骨折預防肘內翻的研究［J］．中醫正骨，2000，12（2）：11．

［16］漆海如，陳強．三級篩選法治療兒童肱骨髁上骨折及肘內翻預防研究［J］．骨科，2011，12（2）：64－65．

R274.29

B

1007－4813（2013）02－0260－02

2012－09－23）

無錫市醫學科技發展基金項目（編號：YGZ1020）。

馮 韜，碩士研究生。研究方向：骨傷學方向。

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王建偉，主任醫師，博士研究生導師，E－mail：feng－tao－1022＠126．com。