真如鎮社區2型糖尿病患者失訪原因分析及對策

黃欣路

(上海市普陀區真如鎮社區衛生服務中心　上海　200333)

國際糖尿病聯盟(International Diabetes Federation,IDF)的統計資料，目前全球糖尿病患者2.85億，我國糖尿病患者總數達9 240萬[1]。糖尿病的主要危害在于并發癥，糖尿病治療的全面達標是降低糖尿病并發癥的關鍵[2]。堅持隨訪可以使血糖得到更好地控制[3]，減少并發癥的發生，因此減少失訪的發生極其重要，其中運用信息技術、制定統一規范的診療及隨訪方案是推進糖尿病良好管理的必由之路[4]。本中心自2007年起設立社區健康小屋（原名糖尿病小屋），建立糖尿病達標信息管理系統，為中心轄區內糖尿病患者提供長期跟蹤與動態管理，并與上海市第六人民醫院內分泌代謝科合作，開展“醫院-社區全程糖尿病管理模式的實踐與研究”。該管理軟件可提醒患者及時隨訪、治療，但是，失訪的發生仍不可避免，現將失訪原因報告如下。

1　對象與方法

1.1　對象

2007年8月至2011年12月本中心“糖尿病達標信息管理數據庫”的2型糖尿病患者1 561人，所有對象均符合世界衛生組織(WHO)1999年糖尿病診斷標準，每月來糖尿病小屋就診，每月復查空腹血糖、餐后2 h血糖、血壓、體重、腰臀圍、尿常規，每3個月復查血脂、糖化血紅蛋白，每6個月復查血肝腎功能、尿微量白蛋白等，并將復查結果登記。如超過6個月未來我中心糖尿病小屋就診，即視為失訪。

3年中共失訪患者296人，失訪率為18.96%。失訪對象中，死亡59人，實際調查的失訪對象為237人，其中男109人，女128人，性別比為0.85：1；年齡最小33歲，最大91歲，平均為（63.3歲±9.5）歲；文化程度：本科9人，大專26人，高中59人，初中68人，小學53人，文盲22人。

1.2　方法

糖尿病小屋專職護士通過信息管理軟件的提醒設置，每月電話或手機短信提醒患者來糖尿病小屋就診。對于失訪的患者，我們按照中心慢性病隨訪表格，通過聯系電話對失訪者本人進行調查，調查內容包括核實年齡、性別、血糖水平，詢問失訪原因等。

2　結果

2.1　失訪原因及構成

造成失訪的原因，主要是到其他醫院就診，到就近藥店買藥，自行停藥（表1）。

表1　237名糖尿病失訪患者原因分析

2.2　去藥店買藥原因及構成

去藥店買藥的原因：認為社區衛生服務中心藥品不全29人，占24.79%；因工作太忙，看醫生費時26人，占22.22%；自我感覺良好23人，占19.66%；血糖檢測已經正常19人，占16.24%；無醫保11人，占9.40%；認為定期監測無必要9人，占7.69%。

2.3　自行停藥原因及構成

因自我血糖監測良好而停藥13人，占44.83%；因發生低血糖而停藥2人，占6.90%；自我感覺良好而停藥14人，占48.27%。

2.4　去其他醫院就診的原因及構成

因社區只有基本藥物或藥物品種不全67人，占76.14%；認為長期服藥太麻煩或改服中藥湯劑12人，占13.64%；因搬遷轉至其他社區衛生服務中心就診9人，占10.22%。

3　討論

3.1　社區糖尿病管理失訪原因分析

糖尿病患者失訪的主要原因主要是對糖尿病的危害認識不足，對糖尿病并發癥的重視不夠等。其實每月復查空腹血糖、餐后2 h血糖、血壓、體重、腰臀圍、尿常規，每3個月復查血脂、糖化血紅蛋白，每6個月復查血肝腎功能、尿微量白蛋白等是糖尿病必須的監測項目。良好的監測有利于糖尿病治療的全面達標，對預防和延緩糖尿病周圍神經病變、腎臟病變、視網膜病變的發生和發展有著十分重要的意義。

而建立糖尿病患者管理數據庫有利于促進患者就醫行為的改變。因為數據庫不僅有提醒功能敦促患者及時就診，而且它貯存了患者詳細的聯系方式，可有效地聯系失訪者，最大程度減少失訪率。盡管如此，本研究中患者的失訪率仍達到18.96%，因此，對失訪原因進行調查和分析極為必要。

在本次調查中，共有117位患者按原藥方去藥店買藥，占總失訪人數的49.36%，其中自我感覺舒適及自我血糖監測良好而去藥店買藥是失訪的主要原因。但是，自我感覺舒適不一定代表血糖、血脂、血壓正常。即使自我血糖檢測良好，患者定期隨訪也是十分必要的，因為血脂、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白等指標必須在醫療機構才能進行檢測，這對糖尿病并發癥的早發現、早診斷、早治療至關重要。因此，糖尿病患者如果不去正規醫院在醫生指導下用藥，不定期監測而憑原藥方去藥店購藥，常常不能保持血糖平穩，達不到血糖控制的目標。

3.2　減少糖尿病社區管理失訪的對策

3.2.1患者的自我管理

對沒有堅持隨訪的患者，我們應盡早打電話了解失訪原因，告知患者定期監測的重要性，誠摯地邀請患者繼續堅持隨訪，增強自我效能治療效果[5]。糖尿病教育是一種治療性的干預措施，通過糖尿病教育以增加患者糖尿病知識、掌握相關技能，改變糖尿病患者行為態度，從而做出正確的決策和措施，進行良好的自我管理。其中，家庭式健康教育是促進患者自我管理的途徑之一。家庭式健康教育[6]是糖尿病患者一種容易接受的健康教育方式，讓家屬重視糖尿病給患者健康帶來的嚴重后果，并共同參與制定健康教育計劃，合理利用家屬的力量，使家屬對患者起到指導、督促和監督的作用。最后通過家屬指導、監督和督促，來提高患者的治療依從性，更好地進行自我管理。

3.2.2社區的支持

在社區依托糖尿病管理團隊加強醫、護、患的溝通，為患者提供不間斷的、全程的、專業化的服務[6]。醫生制定治療決策時要了解患者的心理，和患者形成伙伴關系，致力于協商共同的復查計劃，促進患者遵從醫囑。對患者及其可利用的支持系統進行評估，調動患者及家屬的積極性和創造性，與患者及家屬共同商討，提高糖尿病人群的依從性。

3.2.3糖尿病小屋的支持

中心繼續加強對糖尿病小屋的投入與和管理，并加大宣傳力度，從而加深患者對糖尿病小屋的認識、知曉及糖尿病小屋復診的重要性[7]。在日常工作中，應在患者建立健康檔案時即向患者說明到糖尿病小屋就診的目的、對患者的益處及復診的周期。與此同時，幫助患者控制血糖，使患者親身感受到接受隨訪的益處。從而增加患者對糖尿病小屋的信任，擴大其在患者中的影響力。

[1] 陳敏, 薛晶晶.社區全科團隊模式下的2型糖尿病患者健康管理效果評價[J].中國慢性病預防與控制, 2012, 20(2):236-238.

[2] 許樟榮.護士在糖尿病教育和管理中承擔著重大責任[J].中華護理雜志, 2004, 39(10):727.

[3] 李曉云.電話隨訪對出院后糖尿病患者血糖控制的影響[J].實用中西醫結合臨床, 2008, 8(5):77.

[4] 劉偉, 王麗華.糖尿病患者管理模式的探索[J].上海交通大學學報(醫學版), 2006, 26(9): 957-960.

[5] 杜麗成.70例2型糖尿病患者失訪的原因分析及對策[J].醫學信息(下旬刊), 2010, 23(5): 265-265.

[6] 張蓉, 范仕瓊, 賈先翠.家庭式健康教育對老年糖尿病療效的影響[J].中外醫學研究, 2012, 10(13): 72-73.

[7] 王潔.糖尿病護理門診患者失訪原因分析與對策[J].護理學報, 2011, 18(22):29-30.