腹腔鏡膽囊切除術與微創保膽取石術治療膽石癥術后不良反應的對比研究

周傅祥

(長興縣人民醫院，浙江 湖州，313100)

膽囊結石是外科最常見的膽道系統疾病之一，我國膽囊結石患病率高達8%～10%［1］。膽囊切除術一直被視為最有效的治療方法，但隨著對膽囊生理功能、膽囊切除術后病理生理影響認識的深入，以及外科微創技術的發展，微創保膽取石術得到普遍發展。如何評價“保膽”與“切膽”，對臨床決策具有重要意義。本研究隨訪了我院近年手術治療的膽囊結石患者，以探討不同術式術后并發癥及對患者生存質量的影響，旨在為臨床決策提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年3月至2012年3月我院肝膽外科手術治療的1 638 例膽囊結石患者中男815 例，女823 例;16～84 歲，平均(44.3 ±16.8)歲。納入標準:因單純膽囊結石手術治療，排除合并膽管結石及其他消化系統疾病。其中1 347例行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)(LC 組)，227 例行腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術(laparoscopic-assisted endoscopic cholecystolithotomy，LEC)(LEC組)，64 例行開腹膽囊切除術(open cholecystectomy，OC)。

1.2 手術方法 采用回顧性病例對照研究，對LC、LEC 患者進行門診、電話隨訪。隨訪內容包括:(1)術后并發癥:膽囊切除術后綜合征;肝外膽管損傷;膽囊床膽汁漏;腸梗阻;膽總管結石;結、直腸癌;反流性食管炎;膽囊結石復發情況。(2)術后生存質量:采用消化病生存質量指數(gastrointestinal quality of life index，GLQI)評價。包含主觀癥狀(100 分)、生理功能狀態(16 分)、心理情緒狀態(16 分)、日常生活及社會活動狀態(12 分)等方面內容，共36 項(其中19 項與消化系統疾病有關)，每項計0～4 分，總分144 分，分值越高，則生存質量越好［2-3］。正常人群參考值為121.5～127.5 分。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0 軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間均數比較采用獨立樣本t 檢驗。計數資料以例數、百分比表示，比較采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 隨訪情況 1 347 例LC 患者中103 例失訪，227 例LEC 患者中19 例失訪，最終1 452 例患者獲得隨訪，隨訪率達92.2%，隨訪7 個月～5.7年，平均(3.4 ±1.7)年。LEC 組152 例(73.1%)患者有術后復查腹部B 超資料。

2.2 術后并發癥的比較 LEC 組術后并發癥總發生率、膽囊切除術后綜合征、膽囊床膽汁漏、術后腸梗阻、膽總管結石、反流性食管炎發生率均顯著優于LC 組(P ＜0.05);但3.8%的膽囊結石復發率明顯高于LC 組;肝外膽管損傷、結直腸癌發生率兩組差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

2.3 術后生存質量的比較 與LC 組相比，LEC 組患者GLQI 總分顯著提高(P ＜0.05)，表明LEC 組患者術后生存質量優于LC 組。見表2。

表1 兩組患者術后并發癥情況的比較［n(%)］

續表1

表2 兩組患者術后GLQI 評分的比較［(±s)，分］

表2 兩組患者術后GLQI 評分的比較［(±s)，分］

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3 討 論

近百年來，膽囊切除術解除了大量膽囊結石患者的痛苦，發揮了重要作用。1882年Langenbuch 提出的“溫床學說”是其理論基礎［4］，但其近年受到越來越多的質疑。雖然膽囊切除術根治了膽囊結石病，但膽囊功能的缺失引發了諸多不良反應，且術后結腸癌發病率增加，備受臨床關注。目前Small 三角代謝學說認為，膽囊結石主要系肝臟代謝障礙所致［5］。因此，在清除膽囊結石的同時保留膽囊即保膽取石術逐漸受到臨床重視。早期膽囊造瘺取石術因在盲視下施術，具有較高的結石殘留率，已被臨床棄用。隨著微創外科技術的發展，目前，LEC 可在直視下施術，術后結石殘留率、復發率明顯下降［6］。但反對者認為，保留膽囊后膽囊結石復發在所難免，且保留一個病態的膽囊可能導致患者癥狀持續存在，患者可能需二次手術治療［7］。

為了解兩種術式對患者的影響，本研究對比分析了1 244 例LC 患者與208 例LEC 患者術后并發癥情況，結果顯示，兩組并發癥發生率差異有統計學意義(P ＜0.05)。膽囊對消化功能具有重要的調節功能，膽囊切除術后肝膽汁持續排入腸道，因此反流入胃的機會增加，而進食時卻無足夠的膽汁，從而引起消化不良、腹脹、腹瀉等癥狀［8］。膽囊切除后膽道壓力改變，導致Oddi 括約肌炎癥及運動障礙，從而發生膽囊切除術后綜合征;而術后膽總管發生代償性擴張，膽汁容易在膽總管內形成渦流，導致生成結石［9］。此外膽囊切除術必然涉及Calot 三角，研究顯示，LC 導致的膽道損傷率達0.4%～1.3%［10］。部分研究顯示，LC 術后患者患結腸癌的風險顯著升高［11］，但本研究未觀察到這一結果，可能與病例數較少且隨訪時間較短有關。本研究中，LEC 組膽囊結石復發率為3.8%，LC 組因膽囊切除無膽囊結石復發，兩組間差異有統計學意義。膽囊結石復發曾是制約保膽取石術發展的一大障礙，早期老式保膽取石術后膽囊結石“復發率”高達30%～50%，其主要原因是術中不能取凈結石，而非真正的結石復發。隨著腹腔鏡、內窺鏡技術的發展，目前內鏡直視下操作的可控性強，結石取凈率高，張寶善等［12］對1 520例保膽手術病例隨訪觀察15年，發現術后膽囊結石復發率僅為5.39%，提示LEC 術后膽囊結石復發率較低。本研究結果顯示，LC 組肝外膽管結石發生率遠高于LEC 組，提示膽囊具有預防膽總管結石形成的作用。而且總的并發癥發生率LC 組亦遠高于LEC 組。

GLQI 是用于評價消化系統疾病患者生存質量的專用量表，不僅包括了患者消化系統疾病造成的軀體癥狀，還評估了患者心理、情緒、社會活動狀態，符合目前生物-心理-社會醫學模式對患者生存質量的綜合評價［13］。本研究結果顯示，LEC 組患者除心理情緒狀態外，其他各項指標及總分均高于LC組，表明膽石癥患者LEC 術后生存質量優于LC。

總之，膽石癥患者行LEC 術后并發癥發生率明顯低于LC，術后生活質量高于LC。但由于兩種術式適應證不盡相同，因此不能完全認為LEC 優于甚至可取代LC，臨床決策尚需結合患者具體病情綜合考慮。由于LEC 存在適應證差異較大、手術方式不統一、缺乏長期隨訪數據等問題，仍需進一步總結與完善。

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