自制肝門阻斷帶在腹腔鏡肝切除術中的應用體會*

何志紅，李曉玲，何松青，李淑群，王桂林

(桂林醫學院附屬醫院，廣西 桂林，541001)

隨著微創手術的不斷推廣，腹腔鏡技術水平的快速提高，越來越多的肝臟良性及惡性病變的肝切除術可選擇在腹腔鏡下完成。但肝臟解剖復雜，血運豐富，如何有效解決術中出血與止血是腹腔鏡肝切除術成功的關鍵因素之一［1］。因此腹腔鏡肝切除術中準確、安全、有效地控制肝臟斷面出血，減少術中出血量是首要問題。腹腔鏡肝部分切除術中肝門血流阻斷方法已有報道［2］，但實際應用中各有利弊，如操作困難、入肝血流阻斷效果差、費用昂貴等。為此我們經過臨床不斷摸索、探討，自制了簡易的肝門阻斷帶，經臨床試用，效果較好。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月至2012年12月桂林醫學院附屬醫院肝膽胰外科收治的60 例肝腫瘤患者，其中肝癌41 例，肝血管瘤19 例;男39 例，女21 例;21～76 歲，體重40～65 kg。原發性肝腫瘤患者的納入標準:(1)腫瘤局限于肝Ⅱ、Ⅲ或Ⅵ段;(2)肝功能為Child-Pugh A 級。符合以下任何一項標準即排除:(1)存在不適于行腹腔鏡肝切除術的嚴重器質性疾病;(2)＜18 周歲;(3)妊娠;(4)合并門靜脈或膽管內癌栓。60 例患者中30 例行腹腔鏡肝腫瘤切除術(A組)，30 例因患者、家屬不愿選擇腔鏡手術或設備原因無法行腔鏡手術而行開腹肝腫瘤切除術(B 組)。

1.2 方法

1.2.1 自制肝門阻斷帶的材料及制作方法 滅菌阻斷帶1條(棉質鞋帶、編織帶等滅菌后均可使用)，長60～80 cm;32#胸腔硅膠引流管一條，將有孔端剪掉，長15～20 cm。見圖1。

1.2.2 手術方法 均氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，頭高腳低30 度，必要時搖床向左側傾斜30 度。建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg。采用4 孔法施術，觀察孔位于臍旁，主操作孔位于左鎖骨中線肋緣下偏右，副操作孔位于劍突下3 cm，助手操作孔位于右鎖骨中線肋緣下2 cm。腹腔鏡下探查，行肝門解剖，腔鏡分離鉗經劍突下操作孔將肝門阻斷帶送入腹腔，鏡下將肝門阻斷帶自溫氏孔繞過第一肝門后，對齊肝門阻斷帶兩端;將32#胸腔硅膠引流管一端自原孔置入腹腔，腔鏡分離鉗經胸腔硅膠引流管管腔進入腹腔，將肝門阻斷帶雙頭引出，調整32#胸腔硅膠引流管深度，用止血鉗夾閉腹腔外端的胸腔硅膠引流管及肝門阻斷帶備用(保持腹腔密閉性，防止CO2氣體漏出)。需肝門阻斷時，則將胸腔硅膠引流管推向肝門處，將預置的肝門阻斷帶收緊，重新夾閉固定胸腔硅膠引流管及肝門阻斷帶，以達到阻斷肝門的目的。見圖2、圖3。鏡下于肝表面預切線處用超聲刀或LigaSure 切開，深層用LigaSure 或超聲刀反復切割，直至完全離斷肝組織，對于肝斷面較粗的血管，可直接用Hem-o-lok夾閉或腔鏡下縫扎，離斷肝組織后松開肝門阻斷帶。肝門阻斷時間為每次10 min，多次連續阻斷時每10 min后松解5 min。術中反復阻斷1～4 次，很少有超過4 次的病例。肝創面徹底止血，用雙極電凝止血或氬氣刀創面止血。切下的肝組織放入標本袋，經腹部切口完整或剪碎后取出。

開腹肝切除術按傳統手術方法施術，肝門阻斷采用第一肝門阻斷法(Pringle 法)，即術中用8#導尿管繞過肝十二指腸韌帶，切肝時拉緊導尿管并用直角血管鉗鉗夾固定，以阻斷入肝血流。

圖1 自制的肝門阻斷帶及管

圖2 腹腔內已置入備用的肝門阻斷帶及管

圖3 腹腔外夾閉的肝門阻斷帶及管

1.3 觀察指標 統計兩組患者術中出血量、手術時間、肝門阻斷時間及術后住院時間等。

1.4 統計學處理 實驗數據計量資料以均數±標準差表示，兩組間數據比較采用t 檢驗，檢驗水準P ＜0.05。采用SPSS 17.0 統計軟件進行統計分析。

2 結 果

兩組患者均成功完成手術，手術時間、肝門阻斷時間、術中出血量差異無統計學意義(P ＞0.05)，術后住院時間兩組差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標的比較(±s)

表1 兩組患者手術指標的比較(±s)

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3 討 論

隨著腹腔鏡技術的發展及器械的不斷改進，腔鏡下肝臟手術近年發展較快。腹腔鏡下第一肝門阻斷及第二肝門的靜脈解剖阻斷技術已逐步開展，這極大地提高了腹腔鏡肝切除術的安全性［3］，已有越來越多的肝臟良性及惡性病變選擇行腹腔鏡手術。在肝臟部分切除術中肝門阻斷是必然的步驟，目的是控制入肝血流(肝固有動脈及門靜脈)，減少切肝過程中的出血。然而，傳統開腹肝門阻斷方法鏡下操作時難以施行，部分文獻報道的腹腔鏡肝門阻斷技術的操作略顯復雜。為此，我們經過臨床不斷實踐，自制了肝門阻斷帶用于腹腔鏡下阻斷肝門控制血流，效果良好。其特點是:(1)棉質鞋帶具有柔軟性，32#胸腔硅膠引流管具有一定的韌性與彈性，壓迫肝門時既阻斷入肝血流又不損傷肝門軟組織。(2)棉質鞋帶、32#胸腔硅膠引流管均一次性使用，符合醫院的感染控制要求。同時取材容易，價格低廉，幾乎不增加患者的經濟負擔。(3)此方法是在腹腔外阻斷肝門血流，操作簡單，可迅速、反復地完成肝門阻斷，不受任何限制，同時還可用以牽引暴露，方便手術操作。因此，我們將這種肝門血流阻斷技術應用于腹腔鏡肝切除術中，既滿足了減少出血的目的，又降低了腹腔鏡下肝門阻斷技術的操作難度。

本研究結果顯示，兩組患者手術時間、肝門阻斷時間、術中出血量差異均無統計學意義(P ＞0.05)。表明腹腔鏡術中使用自制阻斷帶與開腹手術中使用8#導尿管阻斷肝門均是有效的。腹腔鏡組手術時間、肝門阻斷時間、術中出血量略優于開腹組。肝臟血運十分豐富，創面容易出血，腹腔鏡下肝手術要求術者必須具備豐富的開腹肝臟外科技術及腔鏡外科技術。腹腔鏡下的解剖結構是放大的近距離解剖，對局部結構的顯示較開腹手術清晰，通過器械進行肝動脈、門靜脈、肝靜脈的精細解剖是可行的［4］。臨床研究及動物實驗證實，與開腹肝切除術肝門血流阻斷相比，腹腔鏡下應用肝門阻斷器行Pringle 法肝門血流阻斷并無本質區別，也可完全控制入肝血流［2，5-6］。隨著腔鏡技術的不斷成熟及肝門血流阻斷技術的應用，腹腔鏡肝切除術在手術時間、肝門阻斷時間、術中出血量方面較傳統開腹手術將更具優勢。

肝臟是腹腔內最大的實質器官，傳統開腹手術創傷大，毫無疑問對患者的生理、心理都是極大的損傷。開腹手術患者康復慢，住院時間長。近年，隨著腹腔鏡技術的不斷進步，手術器械、手術方法的不斷改進，使得腹腔鏡肝切除術得到較好發展，其創傷小、手術時間短、出血少、康復快的優點也得到充分體現。研究表明，腹腔鏡術后患者疼痛感明顯輕于開腹手術。腹腔鏡肝切除術患者術后第2 天即可下床活動，并發癥少，促進了術后康復，從而大大縮短了住院時間。本研究結果顯示，兩組患者術后住院時間差異有統計學意義(P ＜0.05)。

參考本組病例的實際臨床應用情況，自制肝門阻斷帶應用于腹腔鏡肝臟手術行肝門阻斷術中出血少，止血徹底，肝斷面加做縫合、結扎，術后無滲血、膽漏等并發癥發生，住院時間縮短，手術成功率高。此技術對于具有熟練腹腔鏡操作技術、臨床經驗豐富的術者更安全、有效、實用。當然，我們認為腹腔鏡肝切除術應嚴格根據病變位置、腫瘤大小、手術類型、肝硬化程度等因素綜合考慮，具體問題具體分析，制定最佳的術式也是手術成功的關鍵。

［1］張登明，甄作均，陳煥偉，等. 腹腔鏡捆綁式肝局部血流阻斷技術與Pringle 法隨機對照研究［J］. 中國實用外科雜志，2012，32(10):840.

［2］盧榜裕，陸文奇，蔡小勇，等.腔鏡下第一肝門血流阻斷器在部分肝切術中的應用［J］.生物醫學工程與臨床，2005，9(2):84-86，97.

［3］靳小建，盧榜裕，蔡小勇，等.腹腔鏡肝血管瘤手術43 例療效分析［J］.中國實用外科雜志，2011，31(4):315.

［4］李建偉，鄭樹國，陳健，等.選擇性半肝血流阻斷在腹腔鏡肝切除中的應用［J］.中國實用外科雜志，2009，29(12):1027.

［5］盧榜裕，陸文奇，蔡小勇，等. 腔鏡下肝門血流阻斷器在部分肝切除術中的應用［J］. 中國內鏡雜志，2005，11(9):982-983.

［6］王宏光，張煊，董家鴻.腹腔鏡肝切除技術的優化［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2010，17(6):538-542.