早期乳腺癌前哨淋巴結活檢對預測腋窩淋巴結狀態的臨床探討

顏寧 劉少杰 彭偉強 黃宇康 吳楚成 翁劍華

前哨淋巴結（sentinel lymph node,SLN）是指局部淋巴結中最先接受淋巴引流的淋巴結，也是最先接受腫瘤轉移的淋巴結[1]。從解剖學方面來說，前哨淋巴結是指接納某器官或某區域淋巴液的第一站淋巴結。從臨床方面來說，前哨淋巴結是某器官的某一具體部位出現腫瘤后發生淋巴結轉移的第一站區域淋巴結。從理論上說，前哨淋巴結未發生轉移，則該區域其他淋巴結發生轉移的幾率非常小。目前，用前哨淋巴結活檢方法預測腋淋巴結是否有癌轉移的準確性已達95%～98%[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年11月～2012年6月惠州市中心人民醫院對30例臨床腋窩淋巴結陰性乳腺癌患者進行前哨淋巴結活檢（SLNB）。30例均為女性，年齡35～68歲。腫瘤直徑≤2.6cm，平均1.7cm。腫塊部位：外上象限9例，內上象限6例，外下、內下象限各4例，正中7例；臨床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期14例。手術前無腋部手術、化療及放療史。患者本人及家屬同意行乳腺癌改良根治術或乳腺癌保乳手術。

1.2 方法 術前采用九分法對前哨淋巴結大致位置進行定位。術前按照胸大肌外側緣(A)、乳腺外側緣(B)、腋頂線(C)及腋中線(D)確定一個四方形區域，并進行九等分。前哨淋巴結多數情況下的體表投影位于此9個小四方格中緊鄰胸大肌外側緣及乳腺外側緣的4個小格所組織的區域。切口設計在上述定位完成之后，取該四方形區域平行于腋頂線的切口，長度自胸大肌外側緣至腋中線，大致4～5cm。消毒鋪巾后于患側乳暈區皮下注射美藍2mL，同時開始計時。注射后輕柔按摩注射區域8～10min。然后按照原來設計好的手術切口進行前哨淋巴結探查。依次切開皮膚、皮下組織，進入腋窩脂肪組織，于腋窩的脂肪中尋找藍染的淋巴管，然后沿藍染淋巴管尋找藍染淋巴結。在預定區域中如發現有藍染淋巴管相連接的藍染淋巴結則為前哨淋巴結，切除藍染的淋巴結。同時繼續探查，如周圍還發現有藍染的淋巴結，也判定為前哨淋巴結，也一并切除。隨后進行包括腋窩清掃在內的根治性保乳術，SLN及所有清掃的腋窩淋巴結均送病理石臘切片（應該特別注意：如果從皮膚切開后20min內探查未能找到有藍染淋巴結，則應判定為前哨淋巴結探查失敗，停止前哨淋巴結探查，立即改為腋窩淋巴結清掃術）。

2 結果

30例發現SLN的有29例，平均花時6min，檢出率96.7%（29/30），共檢出前哨淋巴結68枚，平均2.26枚，腋窩淋巴結共508枚，平均16.9枚，也均為陰性。本組前哨淋巴結檢出靈敏度97%（28/29），準確性97%（28/29），假陰性率3.3%（1/30），假陽性率為0。

3 討論

一般而言，SLN適用于臨床體檢腋淋巴結陰性的乳腺癌患者，目前國內藍染料法主要采用美藍作為示蹤劑，其準確率達90%以上[2-3]。前哨淋巴結活檢術禁忌證：（1）乳腺有多發腫瘤病灶；（2）患者乳腺或腋窩已接受放療者；（3）哺乳期乳腺癌；（4）既往有腋窩手術史者；（5）炎性乳腺癌；（6）臨床檢查腋窩淋巴結有腫大者；（7）示蹤劑過敏。腋窩淋巴結清掃術（ALND）長期以來一直是治療乳腺癌的主要組成部份，是局部控制和獲取預后信息的重要手段。然而隨著乳腺癌前哨淋巴結活檢術的開展，使得外科醫生有可能選擇性地切除那些最有可能發生腫瘤轉移的淋巴結，并根據前哨淋巴結的冰凍病理結果，決定下一步手術方案，使得腋窩前哨淋巴結陰性的乳腺癌患者可以避免行腋窩淋巴結清掃[4]。王永勝等[5]報道47例隨訪8個月，未發生ALN復發。隨著乳腺癌手術的進一步縮小，也相應的減少了手術給乳腺癌患者帶來的創傷，提高了患者術后的生活質量，縮短了術后的住院時間，也降低了患者的住院費用。筆者之所以未發現有SLN假陰性患者，可能與選擇本組患者例數少，臨床相對早期有關，有待進一步擴大病例數來研究。美藍示蹤SLNB技術成本低，方法易掌握，而本組SLNB患者隨后還進行ALND的目的，是為了判斷SLNB預測ALND的臨床價值。20多年前，乳腺癌保留乳房手術治療早期乳腺癌獲得了與乳腺癌改良根治術同樣的臨床效果，因此乳腺癌保留乳房手術成為乳腺癌手術發展史中的一個里程碑。現在，前哨淋巴結活檢使得乳腺癌手術再次來到一個進一步縮小乳腺癌手術范圍的十字路口。前哨淋巴結活檢近年來一直是乳腺癌外科治療研究領域中的重點及熱點，相信在不久的將來，將作為乳腺癌患者常規治療手段進入臨床，乳腺癌患者的生活質量也將得到進一步的提高[6-7]。

[1]Dauphine CE,Khalkhali,VargasMP,et al.Intraoperative injection of technetium99m sulfur colloid di effective in the detection of sentinel lymph nodes in breast canser[J].Am J Surg,2006,192(4):423-426.

[2]陳國際，張寶寧，紹永孚，等.前哨淋巴結活檢在乳腺癌治療中的應用價值[J].實用腫瘤雜志，2004，19（3）：52-54.

[3]張強，龍飛，趙林，等.乳腺癌前哨淋巴結的分布及其在活檢術中的意義[J].中國實用外科雜志，2003，23（10）：32-34.

[4]陳學武，何杏勤，劉旭輝.乳腺癌前哨淋巴結活檢臨床研究[J].實用醫學雜志，2009，25（16）：2690-2691.

[5]王永勝，王磊，劉娟娟，等.臨床早期乳腺癌前哨淋巴結活檢替代腋清掃術的研究[J].實用臨床醫藥雜志，2003，7（2）：99-103.

[6]張雅媛，周冬仙，丁雪青.美藍在乳癌前哨淋巴結定位活檢中的應用研究[J].當代醫學，2012，18（9）：69-70.

[7]屈鵬.乳腺癌前哨淋巴結活檢的的臨床應用[J].當代醫學，2010，16(10)：88.