結腸癌并穿孔的診斷及治療分析

朱俊

結腸穿孔作為結腸癌容易發生的嚴重并發癥之一[1]，其診斷以及治療在現階段來說都存在一定困難。我院從1998年6月～2011年9月13年間共收治結腸癌患者233例，其中有42例患者并發有穿孔。為提高對此病的診治水平，本研究對此42例患者的資料進行了回顧性分析，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者中男26例，女16例；年齡最小49歲，最大89歲，平均年齡（68.2±8.3）歲；從發病的時間到就診的時間最短1h，最長l2h。42例患者的癥狀全部是以突發性的腹痛為主；體格檢查顯示全部患者都有腹肌緊張，且全腹部有壓痛并伴有反跳痛，檢測不到腸鳴音。

在治療前實驗室的B超檢測顯示，32例患者有腹腔積液，有10例患者沒有發現異常情況；X線檢查顯示，29例患者在膈下發現游離氣體，腹部可見氣液平面的患者有6例，有7例患者沒有顯示明顯的異常；在剛入院時進行血壓檢測正常的患者有12例，30例患者出現休克的現象；血常規顯示：患者的白細胞都有不同程度的升高[白細胞計數(13.6～22.8)×109/L，中性粒細胞百分比0.83～0.91]。

1.2 方法 患者均施行了急診剖腹探查術，且在進行手術的過程中都得以確診。在進行手術時患者血壓出現不穩定情況的有30例，且有13例患者積極抗休克并血壓持續不上升。在手術中證實有12例患者患有升結腸癌，4例患者患有結腸肝曲癌，7例患者患有結腸脾曲癌，10例患者患有降結腸癌，9例患者患有乙狀結腸癌。其中用結腸破裂處修補并近端結腸造瘺治療的患者有13例，在一期癌腫手術切除近端結腸造瘺的患者有16例，有11例患者行結腸癌切除手術一期吻合。病理檢測：高、中分化腺癌的患者有26例，黏液腺癌的患者有6例，低分化腺癌的患者有10例。

2 結果

本研究42例結腸癌并穿孔患者中治愈34例，死亡8例，病死率為19.1%。在治愈的34例患者中發生術后切口感染7例，合并發生肺部感染6例，其余21例患者在手術后逐漸康復，沒有并發腹腔內膿腫或者吻合口漏。死亡的8例患者中有6例患者為感染中毒性休克導致多臟器的功能衰竭，2例患者死于肺部的感染致臟器衰竭。

3 討論

結腸穿孔作為結腸癌容易發生的嚴重并發癥之一，多發于升結腸癌，在診斷時應注意以下情況[2]：患者的癥狀一般表現為突發性的腹痛，腹肌緊張，并全腹有壓痛感及強烈的反跳痛，一旦發生該病，病情發展兇險，對于生命安全的威脅需引起極大的重視，故此類病癥應該及早發現并及早選擇合理的手術方式進行手術治療，能夠有效地降低病死率[3]。在本次調研中，死亡8例，患者主要是出現了嚴重的中毒性休克及并發水、電解質、酸堿平衡紊亂失調所造成的，所以在術前及早地進行疾病診斷，術中給予抗感染和抗休克治療顯得至關重要。結腸癌由于患者的癌細胞浸潤腸壁，所以發生癌性穿孔的可能性較大，一旦出現腹腔穿孔，極易導致腸道內的細菌進入腹腔，引發腹腔炎，所以在急診手術中需以搶救生命為第一原則。本次根據患者的生理及病情狀況，選擇適當的手術方式，治愈34例，據有關文獻報道[4]，對于腫瘤病理分期相同的患者，患者的遠期生存率基本相同，實施姑息手術切除治療時，只要患者的病情允許的前提下，盡可能進行一期腸切除吻合手術，這樣可使腫瘤患者提前6周左右進行腫瘤的切除，避免患者在二期手術時發生癌細胞擴散。在臨床中，對于是否實施一期或二期吻合，主要是根據結腸癌并發穿孔的部位，如果發生于右半結腸，一般手術原則為一期切除吻合，若發生于左半結腸，腸道水腫不是很明顯及腹腔污染較輕的情況下，也可采取一期切除吻合。對于外置造瘺患者而言，主要由于患者腹腔污染較為嚴重，身體對手術耐受性差需及早結束手術或伴有嚴重中毒性休克[5]，首現需先進行破裂腸道修補處理，再給予造瘺。

在本次的調研中，我們也深刻總結了降低病死率和提高治愈率的心得體會：（1）在手術中對患者的結腸灌洗，積糞徹底清除，這樣可以避免手術后發生感染。（2）手術中要充分的游離兩吻合段，保證血運良好，吻合口沒有張力。（3）在手術中要注意仔細的用溫蒸餾水進行腹腔沖洗，徹底清除殘留物，以免發生感染影響愈合。（4）在手術中要常規置引流。（5）早術后要協助者進行常規的擴肛，并放置肛管進行排氣，以減輕腹壓，這樣就可以防止因為腸脹氣而導致的吻合口漏。本組的患者中有11例使用了結腸癌切除一期吻合手術，治療的效果良好，沒有患者并發腹腔內膿腫或者吻合口漏。

總之，結腸癌并穿孔的患者病情進展迅速，在早期能否進行正確的診斷并且及時選擇合理的手術方式進行治療，是結腸癌并發穿孔患者救治成功的關鍵所在。

[1]張中聲，鄭扶民，林增源.老年急腹癥學[M].天津：天津科技翻譯出版公司，2007：447.

[2]吳階平，襲法祖.黃家駟外科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2005：1131-1140.

[3]區華輝，何一榮，區顯立.大腸癌合并穿孔的診斷與治療[J].國際醫藥衛生導報，2006，12(9)：38-39.

[4]戴觀榮，鄧鑒文，趙為國，等.非創傷性乙狀結腸穿孔的病因及診治分析[J].腹部外科，2006，19(4)：239-240.

[5]李春雨，聶敏，王軍，等.結腸癌并發急性腸梗阻的手術治療(附52例報告)[J].山東醫藥，2007，47(15)：52-53.