急性腎損傷臨床診療分析

張永輝

急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）是外傷后較為常見(jiàn)并且較為復(fù)雜的合并癥，據(jù)有關(guān)資料表明[1]，在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）收治的患者中，25%左右的患者是由于外傷后出現(xiàn)急性腎功能損傷而需要加強(qiáng)治療的，而且其病死率高達(dá)15%～60%左右。本研究回顧性分析了于2008年8月～2011年3月期間接受診療的28例急性腎損傷患者的臨床資料，探討腎損傷的臨床診斷指標(biāo)和治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2008年8月～2011年3月期間于徐州市賈汪區(qū)青山泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受診療的28例急性腎損傷患者。其中，男17例，女11例，年齡22～82歲，平均年齡（47.12±3.51）歲。所有患者均無(wú)免疫缺陷性疾病，無(wú)惡性腫瘤等其他并發(fā)癥。結(jié)合患者的具體情況，將其分為A、B兩組，每組14例。對(duì)A組患者行連續(xù)性血液透析治療，對(duì)B組患者行血液灌流。

1.2 病人納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者血清肌酐清除率評(píng)估患者腎功能，診斷急性腎功能損傷。平均動(dòng)脈壓<60mmHg作為診斷低血壓的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)平均動(dòng)脈壓持續(xù)<60mmHg時(shí)，采用血管活性藥物進(jìn)行治療，并且在治療過(guò)程中，監(jiān)測(cè)患者收縮壓和舒張壓水平[2]。

1.3 方法 對(duì)于A組患者，行連續(xù)性血液慮過(guò)治療，血流量200mL/h；采用2L/h前稀釋法輸入置換液；結(jié)合患者病情注射適量的低分子肝素或生理鹽水抗凝。對(duì)于B組患者，行血液灌流治療，首先建立血管通道，采用血液灌流器進(jìn)行血液灌流，結(jié)合患者病情注射適量的低分子肝素或生理鹽水抗凝。一次治療時(shí)間為2.5h，1次/d，連續(xù)治療3d。

1.4 觀察指標(biāo) 在患者治療過(guò)程中，主要對(duì)其尿量及肌酐水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)。尿量通過(guò)患者留置尿管監(jiān)測(cè)記錄頻率為1次/h，肌酐通過(guò)堿性苦味酸法抽血監(jiān)測(cè)記錄頻率為1次/12h。統(tǒng)計(jì)計(jì)算患者的病死率以及重癥監(jiān)護(hù)病房停留時(shí)間。

2 結(jié)果

全部患者均出現(xiàn)尿量減少及肌酐水平上升情況，前者出現(xiàn)相對(duì)較早。超過(guò)12h患者出現(xiàn)尿量<0.5mL/(kg·h)現(xiàn)象時(shí)刻平均為（12.4±2.1）h，全部患者肌酐水平顯著提高。

最后，A組患者存活4例，存活率28.57%，重癥監(jiān)護(hù)病房停留時(shí)間（18.7±5.1）d；B組患者存活5例，存活率35.71%，重癥監(jiān)護(hù)病房停留時(shí)間（13.4±7.1）d。通過(guò)計(jì)算得知，兩組患者的存活率無(wú)顯著性差異，但重癥監(jiān)護(hù)病房停留時(shí)間B組患者要明顯較短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 探討

對(duì)于急性腎損傷，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)根據(jù)血清肌酐值與尿量將其分為1、2、3期，1期為危險(xiǎn)期，2期為損傷期，3期為衰竭期。對(duì)于急性腎損傷的檢測(cè)，血肌酐和尿量是目前唯一可靠的檢測(cè)指標(biāo)[3]。本研究發(fā)現(xiàn)尿量減少出現(xiàn)時(shí)間較血肌酐更早，故密切監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量變化，出現(xiàn)尿量減少<0.5mL/(kg·h)需引起臨床的高度重視。但血肌酐和尿量易受其他因素的影響，而且靈敏度差。目前有研究將Cys、Scr、尿NGAL指標(biāo)作為急性腎損傷的診斷指標(biāo)，有關(guān)文獻(xiàn)[4]顯示，急性腎損傷后，Cys、Scr、尿NGAL指標(biāo)均有增高，Cys、Scr明顯增高都在8h后，尿NGAL的變化在2h內(nèi)就開(kāi)始表現(xiàn)出來(lái)。因此，尿NAG可作為早期檢測(cè)AKI的敏感指標(biāo)。但這些標(biāo)記物還缺乏確鑿的證據(jù)，應(yīng)用于臨床還需進(jìn)一步研究證明。

對(duì)于急性腎損傷，血液凈化是臨床中重要的治療手段，血液凈化通過(guò)反復(fù)的超濾和吸附作用清除患者的炎癥細(xì)胞因子[5]。連續(xù)性血液慮過(guò)在早期可清除炎性介質(zhì)，減少內(nèi)毒素，后期有恢復(fù)單核細(xì)胞抗原呈遞、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫紊亂狀態(tài)的作用。而應(yīng)用血液灌流治療是為了阻止內(nèi)毒素導(dǎo)致的系列反應(yīng)，從而改善休克癥狀，降低病死率[6]。本組研究中的28例患者，應(yīng)用連續(xù)性血液慮過(guò)和血液灌流治療，存活9例，存活率為32.14%，雖有一定效果，但存活率仍較低。

總之，對(duì)于急性腎損傷患者，早期要注意對(duì)患者尿量的控制工作，運(yùn)用連續(xù)性血液慮過(guò)和血液灌流治療有一定的效果，但不夠理想，需進(jìn)一步加大研究力度。

[1]Bagshaw SM，George C，Bellomo R.Early acute kidney injurey and sepsis：a multicentre evaluation[J].Critical Care，2008，12（2）：R47.

[2]張文賢,張訓(xùn),侯凡凡,等.敗血癥并發(fā)急性腎功能衰竭患者的臨床特點(diǎn)和影響預(yù)后的因素[J].中華腎臟病雜志,2002,18(4):243-246.

[3]蔣芬,梁馨苓.急性腎損傷臨床研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(6)：127-129.

[4]Bagshaw SM，Langenberg C，Li W，et al.A systematic review of urinary findings in experimental septic acuterenal failure[J].Crit Care Med，2007，35（6）：1592-1598.

[5]周泉騰.53例腎損傷患者的診治體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009,15(6):69-70.

[6]卓利,張凌,付平,等.血液吸附聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎合并急性腎損傷的療效觀察[J].西部醫(yī)學(xué)，2011,23(2):245-247.