交叉克氏針與張力帶鋼絲治療肱骨髁上骨折60例臨床分析

馬勇

肱骨髁上骨折是指發(fā)生于肱骨干與肱骨髁交界處的骨折。肱骨干肘線與肱骨髁肘線存在30°～50°的前傾角，為發(fā)生肱骨髁上骨折的易發(fā)部位。處理不當(dāng)易引起患者骨折畸形愈合、肘內(nèi)翻、關(guān)節(jié)功能受限和Volkmann缺血性肌攣縮等并發(fā)癥[1]。既往多采用交叉克氏針內(nèi)固定治療，但固定不牢固，易發(fā)生肘內(nèi)翻等并發(fā)癥，術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間的外固定，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳。選取2007年10月～2010年10月湖南省郴州市宜章人民醫(yī)院收治的60例肱骨髁上骨折患者，采用張力帶與克氏針治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例（男36例，女24例）肱骨髁上骨折患者，年齡6～17歲，平均（11.5±2.6）歲；患者有外傷史，其中車禍傷30例，高處墜落傷18例，鈍器傷12例。所有患者均為新鮮骨折，骨折至就診時(shí)間1h～4d。其中伸直型骨折49例，屈曲型骨折11例。Gartland分型：I型8例，II型25例，III型27例。

1.2 治療方法 對(duì)于患肢腫脹明顯的患者，入院后行尺骨鷹嘴牽引，待腫脹消退后行手術(shù)治療。患肢腫脹不明顯，手法復(fù)位不佳者，完善術(shù)前檢查后行急診手術(shù)。采用臂叢阻滯或全麻下手術(shù)，患者取仰臥位，患肢外展，取肘外側(cè)切口，然后于內(nèi)側(cè)作一小切口，使骨折易于復(fù)位固定及避免損傷尺神經(jīng)。C型臂X線機(jī)透視下了解骨折移位情況，行手法復(fù)位時(shí)，兩名助手屈肘30°下持續(xù)縱向牽引，使骨折端分離，并使后方鼓膜可提供穩(wěn)定的支點(diǎn)。C型臂X線機(jī)透視下了解側(cè)方移位情況，糾正旋轉(zhuǎn)畸形，助手把持住前臂并用四指握持骨折近端，拇指置于肱骨內(nèi)外髁后方，同時(shí)向前推壓，糾正后方移位。最后屈曲肘關(guān)節(jié)，使骨折完全復(fù)位。復(fù)位滿意后，用2枚1.5～2.0mm的克氏針行交叉固定。然后從內(nèi)上髁處由外上方鉆入1枚克氏針，另外一枚克氏針從外上髁向內(nèi)上方鉆入，使兩枚交叉克氏針穿過對(duì)側(cè)皮質(zhì)約5mm，然后于橈側(cè)兩克氏針上繞鋼絲行“8”字型固定，形成張力帶。如近側(cè)克氏針位置過高，可于肱骨上鉆孔，并從該孔穿鋼絲與遠(yuǎn)側(cè)克氏針“8”字型鋼絲固定形成張力帶，折彎后剪斷針尾，埋于皮下。術(shù)后前臂中立位石膏托外固定，1周后拆除石膏并指導(dǎo)患者行功能鍛煉。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考李平善等的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[2]，即肘關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)正常，攜帶角正常為優(yōu)；肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度受限≤10°，肘內(nèi)翻≤5°或攜帶角減少為良；肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限≤30°，肘內(nèi)翻6°～12°為可；肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度受限＞30°，肘內(nèi)翻＞13°為差。

2 結(jié)果

本組60例患者，住院時(shí)間3～8d，平均4d。患者3～4周后拆除石膏，X線片確定骨折愈合后拔除克氏針，未見尾針外置感染患者。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～24個(gè)月。患者骨折均愈合，未出現(xiàn)Volkmann肌缺血攣縮。本組60例患者術(shù)后X線片提示骨折解剖復(fù)位，克氏針固定位置滿意。按上述療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)46例，良7例，可7例，差0例，優(yōu)良率88.3%。

3 討論

肱骨髁上骨折為嚴(yán)重的肘部損傷，骨折多發(fā)生于由鷹嘴窩、冠狀窩構(gòu)成的肱骨最薄的部分，復(fù)位難度較大。輕度的旋轉(zhuǎn)未矯正即可導(dǎo)致骨折端接觸面積顯著減少，穩(wěn)定性下降。而不糾正旋轉(zhuǎn)移位，則內(nèi)側(cè)骨柱缺乏支撐，可引起骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)傾斜，導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形。肱骨髁上骨折病情復(fù)雜，骨折前方骨膜多斷裂，骨折端呈三維畸形[3]，因此骨折移位需從3個(gè)平面糾正，方可達(dá)良好復(fù)位。筆者在復(fù)位過程中采用輕柔手法復(fù)位，避免使用暴力將殘存的骨膜形成的“合頁”撕裂而造成的復(fù)位困難。

采用交叉克氏針加張力帶鋼絲固定治療肱骨髁上骨折，固定效果好，更加符合AO張力帶生物力學(xué)特征，可使患者早期行功能鍛煉，利于患肢功能的恢復(fù)。采用橈側(cè)鋼絲固定，在使克氏針及鋼絲形成一彈性結(jié)構(gòu)的同時(shí)，可有效防止骨折遠(yuǎn)端尺偏及尺傾，從而避免肘內(nèi)翻的發(fā)生。采用這種固定方法需在原交叉克氏針固定的基礎(chǔ)上，加用張力帶鋼絲，手術(shù)時(shí)間稍延長(zhǎng)5～10min，使用方便，便于臨床推廣。

手術(shù)時(shí)需注意：（1）手術(shù)中選擇肘外側(cè)切口，使骨折處易于暴露及復(fù)位固定，同時(shí)可有效避免肱三頭肌損傷所致的肘后粘連，根據(jù)患者骨膜堅(jiān)韌，骨折后骨折近端有程度不同的壓縮及碎裂，需加行內(nèi)側(cè)切口，避免遠(yuǎn)折端尺傾及內(nèi)移，此外內(nèi)側(cè)小切口可很好的保護(hù)尺神經(jīng)；（2）鉆入克氏針時(shí)注意使克氏針適當(dāng)偏前，可先在擬鉆入克氏針處鉆透皮質(zhì)，防止鉆入克氏針時(shí)滑向尺神經(jīng)溝，采用雙克氏針張力帶固定，可使患者達(dá)解剖復(fù)位，最大限度恢復(fù)前傾角及攜帶角，固定牢固，可早期行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，有效減少關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生，張力帶固定更符合生物力學(xué)原理，利于尺側(cè)骨骺的恢復(fù)及生長(zhǎng)，可消除肘內(nèi)翻的形成因素，避免反復(fù)整復(fù)而引起的神經(jīng)、血管及軟組織損傷，降低骨化性肌炎及關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生[4-5]；（3）采用“8”字鋼絲固定時(shí)，兩股鋼絲的受力需均勻，鋼絲扭結(jié)處應(yīng)位于肱骨外髁克氏針周圍，方便取出。

綜上所述，采用交叉克氏針張力帶鋼絲治療肱骨髁上骨折，術(shù)后患者恢復(fù)良好，骨折愈合佳，無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，使用方便，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[2]李平善，張杰，彭建斌.交叉克氏針加張力帶鋼絲治療兒童肱骨髁上骨折[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2005，11（12）：1711-1712.

[3]孫習(xí)勇，井新中，王長(zhǎng)江，等.橈側(cè)加壓克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定治療尺偏型肱骨髁上骨折[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2006，21（7）：429.

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