經翼點入路顯微手術切除蝶骨嵴腦膜瘤

吳文學，吳成麗，李寶成

（普洱市人民醫院，云南普洱 665100）

蝶骨嵴腦膜瘤（SWM）是起源于蝶骨大、小翼上的硬腦膜，內始自前床突，外抵翼點。1938年Cushing和Eisenhardt首次將SWM分為球形腦膜瘤和扁平型腦膜瘤〔1〕，并把球形腦膜瘤分為內、中、外三型，分別起源于前床突、蝶骨小翼、蝶骨大翼，其發生頻率以內、中、外依次增高。近年來，Watts建議將蝶骨嵴腦膜瘤分為兩型，即內側型和外側型〔2〕，手術前根據蝶骨嵴腦膜瘤生長的方向、腫瘤大小及周圍組織的關系、手術后可能出現的情況等決定腫瘤的切除程度。自2009年1月至2012年10月，我們采用經翼點入路顯微手術治療蝶骨嵴腦膜瘤11例，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共11例：男性6例、女性5例，年齡43～64歲；平均年齡46歲；發病病程：1個月～1.5年。

1.2 臨床表現 11例患者均有頭痛和惡心等顱內壓增高表現，視力下降2例，視野缺損1例，癲癇發作4例，同側動眼神經麻痹1例。

1.3 影像學檢查 本組病例均行頭部CT平掃、增強掃描及MRI檢查。CT平掃呈均勻一致、邊緣清晰的等密度或者高密度圓形或者卵圓形病變，增強掃描病變呈明顯強化，8例患者因瘤體較大，腦組織壓迫明顯，周圍有明顯水腫。MRI檢查表現為等T1或者稍高T1，T2為等信號或者高信號，邊界清楚，均勻明顯強化〔3〕。2例有不同程度的顱骨破壞。按照腫瘤體積分型：巨大型（直徑>7.0 cm）3例；大型（4.6～7.0 cm）5例；小型（≤4.5 cm）3例。其中內側型4例，外側型5例。所有病例手術前均行CTA檢查，了解腦膜瘤供血動脈。

1.4 手術方法 全部患者均采取全身麻醉方法，體位采取仰臥位，頭下墊頭圈，以使頭抬高約20°，頭偏向健側30°，使額骨顴突位于最高點。11例均采用經翼點或擴大翼點入路顯微鏡下手術切除腫瘤。術前根據腫瘤的大小，決定采用經典的翼點入路或者擴大翼點入路，如采取擴大翼點入路，則根據腫瘤生長的方向擴大皮瓣和骨窗偏移的方向，骨窗盡可能靠近顱底。打開骨窗后，沿蝶骨嵴分離硬腦膜，盡可能磨除蝶骨嵴，使切口靠近蝶骨小翼與前床突，電凝蝶骨嵴周圍腦膜上的血管，切斷腦膜瘤硬膜外供血。懸吊硬腦膜后，見硬膜外無明顯滲血后，以蝶骨嵴為中心弧形剪開硬膜，從上往下依次分離側裂血管，打開側裂池，緩慢釋放腦脊液，增加操作空間以利手術操作，便于充分暴露術野，避免過度牽拉腦組織。外側型腫瘤或者巨大腦膜瘤，分開側裂后可見到腫瘤，完整切除較困難，可先電凝腫瘤表面血管，沿瘤體表面盡可能逐步分離腫瘤與腦組織，邊分離邊電凝腫瘤表面血管，電凝表面血管后，瘤體能適當的縮小，可增加手術操作空間，因瘤體較大，瘤體蒂部可能無法暴露，可沿蝶骨嵴側分塊切除或者行瘤內分塊切除腫瘤，待腫瘤體積明顯縮小后，能夠充分暴露瘤蒂周圍組織后，可分離瘤蒂，電凝腫瘤供血血管，沿包膜分離切除殘余腫瘤。如瘤蒂周圍同周圍組織緊密，無法完全切除時，可用電凝燒灼殘留腫瘤組織，以減少復發。瘤體較小者且未包繞神經血管者，沿蝶骨小翼腫瘤基底與硬腦膜之間逐步電凝，離斷腫瘤蒂部，分塊或完整切除腫瘤；術前應仔細閱讀影像學資料，對于術中發現腫瘤與視神經、頸內動脈粘連緊密或腫瘤部分侵入海綿竇者，可將腫瘤從各神經和血管上仔細剝離，如剝離困難者可殘留小部分腫瘤，以保留血管和神經功能，減少術后并發癥的發生。對于腫瘤巨大、質硬、血供豐富，且包繞重要血管和神經時，則行大部分或部分切除以達到視神經減壓或降低顱內壓的目的〔4〕，術后行γ-刀治療。

2 結果

2.1 按Simpson分級法評價腫瘤的切除程度 Ⅰ級切除5例，Ⅱ級切除5例，Ⅳ級切除4例。所有切除標本均行病理學檢查：按照WHO分型：內皮細胞型1例，纖維型4例，混合型3例，間變型3例。

2.2 術后患者癥狀改善程度 所有患者術后頭痛嘔吐等癥狀改善明顯，術后視力下降及視野缺損明顯改善，癲癇發作明顯改善，術后給予抗癲癇治療。術后輕癱2例，1例經積極治療恢復好轉，1例經過兩年復查，輕偏癱癥狀未見好轉。

2.3 術后隨訪 術后患者均每6個月進行隨訪，影像學提示未見腫瘤復發。

3 討論

蝶骨嵴腦膜瘤是顱內常見的一種腫瘤，其在腦膜瘤當中的發生率僅次于大腦凸面腦膜瘤和矢狀竇旁腦膜瘤，，蝶骨嵴腦膜瘤約占幕上腦膜瘤的1/5，蝶骨嵴腦膜瘤的臨床表現取決于腫瘤的大小、部位和周圍組織的關系〔5〕，外側型者主要表現為頭痛、惡心、嘔吐等顱內高壓癥狀和癲癇發作，有部分患者因腫瘤巨大，可出現對側偏癱癥狀，精神障礙或者智力低下，部分由骨質破壞。因周圍無重要結構，因此多生長緩慢，病程長，癥狀出現較晚，內側型腫瘤因臨近視神經、海綿竇區，早期即引起視力或者視野的改變，因此早期癥狀明顯，發現較早，病程一般較短〔6〕。

目前治療蝶骨嵴腦膜瘤，基本采用翼點入路或者擴大翼點入路的方法〔7-9〕，翼點入路有以下優點：①骨窗可以同時暴露前顱窩和中顱窩底，可以對前、中顱窩、鞍區及巖尖病變進行切除。②利用外側裂作為自然解剖間隙，通過釋放腦脊液和分離側裂，提高手術操作空間，充分暴露腫瘤，對腦組織牽拉輕。③充分暴露蝶骨嵴，可以磨除部分蝶骨嵴，充分暴露瘤蒂周圍組織，距離腫瘤組織路徑最短，切除完全，對周圍組織保護好，減少腫瘤的復發。

外側型蝶骨嵴腦膜瘤多數以單純頸外動脈供血，其中最多為腦膜中動脈，且腫瘤多與腦膜中動脈黏連〔10〕，術中能先經硬膜外分離阻斷頸外動脈供血者，盡可能沿硬膜外分離，以減少術中出血，待腫瘤血供阻斷后，切開硬腦膜分離腫瘤。對于較大腫瘤，無法從硬膜外完全阻斷血供者，可沿腫瘤表面逐步分離，邊分離邊電凝腫瘤表面血管，確實無法分離到腫瘤蒂部時，可行瘤內分塊切除，待腫瘤體積縮小后暴露瘤蒂，一并切除腫瘤。本組病例對于外側型腦膜瘤，基本全部切除。外側型蝶骨嵴腦膜瘤巨大者，因腫瘤組織對周圍腦組織壓迫明顯，周圍回流血管回流受阻，腦腫瘤切除后，血管壓迫減少，可引起再灌注損傷，出現術后腦水腫，引起顱內壓增高。

內側型蝶骨嵴腦膜瘤位于前中顱底交界處，位置深在，與頸內動脈、視神經、海綿竇等重要結構的關系密切，術前詳細地了解癥狀的發展過程，仔細地進行顱神經檢查，對手術實施非常重要。術前行MRI加增強，首先能準確定位腫瘤位置、大小、質地和邊界，并從不同角度審視腫瘤與視神經、視交叉、海綿竇和眼眶等部位的關系；CTA可大致分辨腫瘤供血血管和周圍血管走行，有助于制定手術方案，為術中血管和神經的分離和保護提供重要的參考。內側型蝶骨嵴腦膜瘤主要有頸內動脈系統或單純有頸內動脈系統供血，參與供血的主要是眼動脈分支，如篩前、篩后動脈及腦膜回返動脈，約占總數的41%〔11〕，其次是大腦中動脈分支和來自頸內動脈主干的腦膜垂體干，分別占總數的14%和9%〔12〕。部分患者可同時做術前栓塞，以減少腫瘤血供，減少術中出血。

手術切除是蝶骨嵴腦膜瘤主要治療方法，術前準確全面的評估，手術方法的選擇，術后護理等都是手術治療成功的關鍵，對于內側型蝶骨嵴腦膜瘤，我們還要注意術中對視神經、海綿竇及其內神經、頸內動脈及其分支的保護，隨著現代影像技術、顯微技術、顱底技術的不斷發展改進，新的輔助技術的應用，蝶骨嵴腦膜瘤患者的術后生存率、生存時間和生存質量將會不斷得到提升。

〔1〕楊曉濱，李德康，胡澤軍.顯微手術和非顯微手術治療內側型蝶骨嵴腦膜瘤的比較分析〔J〕.臨床醫藥實踐，2010，19（6）：693-695.

〔2〕王忠誠.神經外科學〔M〕.武漢：湖北科學技術出版社，1998：470.

〔3〕阮東，陳謙學，田道鋒.蝶骨嵴腦膜瘤的臨床特征及顯微外科治療〔J〕.疑難病學雜志，2011，10（4）：260-262.

〔4〕元樹彬，田增閩，李士月.內側型蝶骨嵴腦膜瘤的顯微外科治療〔J〕.海軍總醫院學報，2007，20（2）：88-90.

〔5〕貽征.內側型蝶骨嵴腦膜瘤的治療進展〔J〕.國際神經病學神經外科雜志，2007，34（6）：558-561.

〔6〕羅杰，陳堅，呂云.顯微外科手術治療蝶骨嵴腦膜瘤45例體會〔J〕.鄭州大學學報：醫學版，2006，41（2）：382-383.

〔7〕孫云.蝶骨嵴腦膜瘤的診斷與治療〔J〕.中國臨床神經雜2010，15（4）：247-249.

〔8〕曾建軍，吳珂.顯微外科技術切除蝶骨嵴腦膜瘤的探討論著〔J〕.臨床和實踐醫學雜志，2008，7（3）：23-24.

〔9〕張萬宏，呂然博，張建平.翼點入路顯微手術治療蝶骨嵴腦膜瘤〔J〕．山東醫藥，2009，49（2）：62-63.

〔10〕賀偉，旗顧建，文孔濱.內側型蝶骨嵴腦膜瘤的顯微手術治療〔J〕.解放軍醫學雜志，2011，36（2）：116-118.

〔11〕何裕超，竇以河，王衍剛.血供豐富內側型蝶骨嵴腦膜瘤顯微手術治療〔J〕.定向和功能性神經外科雜志，2011，2（6）：334-336.

〔12〕楊敏，張文川，萬亮.內側型蝶骨嵴腦膜瘤顯微神經外科手術中血管和神經的保護〔J〕.中國神經腫瘤雜志，2009，7（2）：93-97.