對2011年版衛生部三級綜合醫院評審標準實施細則的商榷

李道佩 （南方醫科大學附屬小欖人民醫院，廣東 中山528415）

衛生部三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）［1］的頒布啟動了衛生部為主導的新一輪三級醫院評審大幕。從首家試點評審醫院的情況來看，本周期醫院評審的主要特點是強調了服務質量的持續改進與“以人為本”為核心的醫療服務宗旨［2－3］，以“安全、質量、服務、管理、績效”為核心內容［4］。目前，絕大部分醫院還處在“圍評價期”［5］的評價前期階段，難點在于如何解讀文件以期準確理解與把握評審標準實施細則的內容。醫院藥事與藥劑科管理是醫院評審中很重要的一部分，從醫療質量三級結構的相關評價指標特點來看，藥事與藥劑科管理屬于醫療（醫技）類別；本次評審標準嚴、范圍廣、內容細，有關藥事和藥物臨床應用管理的內容，主要評價醫院在藥物治療方案、藥品的選擇、貯存、處方與醫囑、審核、調劑與配置、發送、給藥到給藥后的療效監測等方面的執行力與到位程度，體現了醫院臨床診療向患者提供藥物全過程的系統和流程管理，指引醫院建立藥學與醫學、護理學等多學科技術聯合的管理制度與程序［6－9］。以下就評審標準實施細則中有關藥事管理與藥劑科管理部分的內容為解讀與分析對象，以七步解讀流程，應用文獻分析法進行研究分析。

1 材料與方法

以衛生部三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）中的藥事與藥劑科管理有關內容為解讀對象，應用文獻分析法研究分析；以自擬的七步解讀流程（確立目標→框定范圍→取舍、體系化→確立本院藥物管理標準→修改、補齊相關藥事管理制度、文件→將修改好補齊的相關制度、文件精神反映到體系化后評審標準范圍的具體條目下→工作安排、資料準備與質控）為解讀方法，并對應注意的問題及其解決辦法進行探討。

2 分析與結果

2.1 解讀流程

2.1.1 第一步 確立目標：“實際做法與資料、制度、部頒2011三級標準”四者達到基本一致，并能經受起PDCA 循環、反追蹤法的檢驗。

2.1.2 第二步 以整部評審標準實施細則為目標框定藥事與藥劑科管理所涉及的范圍，共涉及6個章71款，重要條款共10款，合理用藥監測指標5項，占總章、款、重要款、監測指 標 的 比 例 分 別 為：85.71% （6／7）、11.11% （71／638）、20.83%（10／48）、13.89%（5／36）；其中藥事管理60 款加5項合理用藥監測指標，其他藥劑科管理相關內容11款；從項目性質上可分為：屬于藥事藥劑管理主導多方參與的有15款、屬于他方主導藥事藥劑管理參與的有8款、屬于履行藥事監督管理職能的有11款、屬于整體分解與藥事藥劑管理有關的有29款、屬于藥事藥劑管理專屬業務的有8款。

2.1.3 第三步 將第二步框定的71項評審標準范圍根據細則規定的達標標準并結合本院實際進行取舍，并將經過取舍后的評審標準根據藥事管理學進行體系化，體系化后可歸結為十個類別51個主題，并保留實施細則的表達形式。

2.1.4 第四步 結合本院實際確立本院藥物管理標準。依據：國家藥物政策、藥事法律法規、上級藥事文件、細則第七章合理用藥監測各項指標。

2.1.5 第五步 根據第四步確立的本院藥物管理標準并結合本院實際修改現有相關藥事管理制度、本院藥事文件；補齊標準中提及而目前還沒有制定的制度、文件。

2.1.6 第六步 將第五步修改好及補齊的相關制度、文件的有關規定反映到第三步體系化后評審標準范圍的具體條目下。

2.1.7 第七步 根據第六步確立的評審標準條目內容進行工作安排、資料準備與質控：（1）籌化；（2）分類分組、分工：第1組：藥事組織與職能部門事務組，第2組：制度編制組，第3組：教育培訓宣傳與人力資源組，第4組：臨床藥學與臨床業務組，第5組：調劑組：門診藥房分組、住院部藥房分組、中藥房分組、靜脈配制中心分組，第6組：藥庫組，第7組：質量管理組；（3）整理各組臺帳目錄，制定相關PDCA 檢查工具表，如：藥事組織藥事事務檢查質控表、職能部門藥事事務檢查質控表、醫生及病歷藥事事務檢查質控表、臨床護理方面藥事事務檢查質控表、藥劑科各小組檢查質控表等等；（4）提取既往相關資料，根據第六步確立的評審標準條目要求進行取舍；（5）分組行動，工作開展與資料準備；資料符合PDCA 循環，并可經受反追蹤法檢驗（尤其是第七章指定的合理用藥五項監測指標）；（6）資料質控：以第六步確立的評審標準條目內容為基準，對各組的資料與實際工作對照采取PDCA 循環法、反追綜法進行質控；（7）提取各組資料，并按實施細則的表達形式整理、進盒、貼標簽、按序上架。

2.2 實施細則存在的問題 評審標準實施細則在一定程度上彌補了既往醫療質量評價指標體系的缺陷［10］，但仍然還存在諸多不足之處。

2.2.1 部分內容重復、錯亂，體系化程度不高。如多處表達同一或相似的內容，據筆者統計，共有14個藥事和藥物臨床應用管理的主題內容在不同的章節中重復提及；4.5.2.4“C”條目下的“2”與“3”，從內容上看，是選擇性關系，而從被安排在同一“C”條目下來看，又是并列的關系，相互矛盾；再如同一主題，分散在多個章節表達，部分內容重復，相互間的邏輯及互補關系不強。如：抗菌藥物的使用管理，分散在3個章節8 個 分 主 題（4.5.2.3、4.15.5.1、4.15.5.2、4.15.5.3、4.15.5.4、4.20.6.1、4.20.6.2、4.20.6.3）；特 殊 管 理 藥 品 的使用管理，分散在2 個章節（3.5.1.1、4.15.2.4）；優先合理使 用 國 家 基 本 藥 物 的 管 理，分 散 在2 個 章 節（1.2.5.1、4.15.4.1）。

2.2.2 實施細則降低標準 （1）《醫療機構藥事管理規定》第二十九條規定：“腸外營養液、危害藥品靜脈用藥應當實行集中調配供應”，而實施細則卻降低標準，把“腸外營養液和靜脈用危害藥物由藥學部集中調配與供應”設置在“腸外營養液和危害藥物等靜脈用藥的調配規定”專款中可能被棄選的“B”檔，而在其低一檔的“C”檔中則規定“靜脈用藥在病房（區）分散調配的應參照《靜脈用藥集中調配質量管理規范》和《靜脈用藥集中調配操作規程》進行改善，有管理制度、有措施”，有默許腸外營養液、危害藥品靜脈用藥在三級醫院可以實行非集中調配供應之嫌。《醫療機構藥事管理規定》第三十三條規定：“醫療機構藥學專業技術人員不得少于本機構衛生專業技術人員的8%。建立靜脈用藥調配中心（室）的，醫療機構應當根據實際需要另行增加藥學專業技術人員數量”，實施細則同樣自降標準：把“藥學專業技術人員不少于本機構衛生專業技術人員的8%”設置在“根據醫院功能任務及規模，配備藥學專業技術人員，崗位職責明確”專款中可能被棄選的“A”檔，應設置在“C”檔。（2）《醫療機構藥事管理規定》第十一條規定“三級醫院設置藥學部，并可根據實際情況設置二級科室”，但評審標準實施細則都沒有做出相應的硬性要求，僅含糊規定“根據本機構功能、任務、規模設置相應的藥學部門”。這樣的設計高度與藥事管理內容的要求也不匹配：藥事管理與其他藥劑科管理相關內容的款數比約為6∶1，其中履行藥事監督管理職能的有11款，藥事藥劑管理主導多方參與的有15款，上述有關統計數據表明：這是一個典型以職能部門功能為主的設計；無論是藥劑科制，或藥事管理與藥物治療學委員會制，還是醫務科設專人負責制，都無法勝任評審標準實施細則規定的藥事和藥物臨床應用管理工作。

2.2.3 個別主題的安排位置與該章節的主題內容不符 護士抄（轉）錄用藥醫囑及執行給藥醫囑屬于護理部的業務管轄范疇，“護士抄（轉）錄用藥醫囑及執行給藥醫囑應遵守操作規程，必須經過核對，確保準確無誤”專題，本應置于“護理管理與質量持續改進”之下，而不應該置于“藥事和藥物使用管理與持續改進”之下。因為“處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認”，又在藥事和藥物使用管理項下重復安排。用藥信息歸入病歷留存屬于醫務部的業務管轄范疇，但病歷書寫規范并無“所有的用藥信息在出院或轉院時歸入其病歷留存”的類似規定，“已開具處方，并遵醫囑使用的藥品應記入病歷”專題，本應置于“醫療質量管理與持續改進”之下，而不應該置于“藥事和藥物使用管理與持續改進”之下。此兩處規定，由于章節位置的安排不當，執行力弱，難于實現。

2.3 解決上述問題的建議 各省衛生廳在書面解釋評審標準實施細則時，針對其與衛生法律法規、規范不一致及空白之處，可按照衛辦醫管函〔2012〕574號［11］文《衛生部辦公廳關于規范醫院評審工作的通知》允許各地根據本地實際情況可按照“內容只增不減，標準只升不降”的原則，以就高不就低的方式，解決實施細則自降標準、衛生法律法規、規范在評審標準實施細則中體現不夠充分等問題；在相應的章節下，補充相應的內容，以解決主題內容章節安排不當的問題。同時，擬申請評審的醫院，應把實施細則未包含的相關衛生法律法規、規范，也納入到日常管理范疇，并參照實施細則的方法予以實施、準備資料。

針對評審標準實施細則未具體列明標準的條目，但相應的衛生法律法規、規范、文件有具體的標準，各省衛生廳在書面解釋評審標準實施細則的過程中，可根據相應的衛生法律法規、規范、文件的具體標準補充之，但也應注意避免自降標準。如：2011年、2012年衛生部抗菌藥物專項整治方案規定三級醫院抗菌藥物的使用強度力爭控制在40個DDD 以下，評審標準實施細則在規定“抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內，符合相關規定”，而廣東省對評審標準實施細則的書面解釋執行方案卻定為≤50個DDD，這有自降標準之嫌；又如：《醫療機構藥事管理規定》第三十三條規定：“醫療機構藥學專業技術人員不得少于本機構衛生專業技術人員的8%。建立靜脈用藥調配中心（室）的，醫療機構應當根據實際需要另行增加藥學專業技術人員數量”，實施細則也規定“藥學專業技術人員不少于本機構衛生專業技術人員的8%”，而廣東省對評審標準實施細則的書面解釋執行方案卻改為“根據自查報告計算，藥學技術人員不得低于全院衛技人員總數的6.5%（靜脈用藥集中調配中心的藥學人員除外）”，這同樣有降低標準之嫌。

針對評審標準實施細則中部分概念不明確，如“定期”等，各省衛生廳在書面解釋評審標準實施細則的過程中可根據本地區情況具體列明標準。

3 討論

對于準備申請評審的醫院，要破解通過評審這一難題，首先必須找到適當的解讀方法來準確理解與把握評審標準實施細則的內容。解讀，就是解構；必須根據評審標準實施細則的特殊結構來尋找解讀方法。筆者自擬七步曲解讀流程的解讀過程把評審標準實施細則中的藥事與藥劑科管理相關內容全面框定、整體解讀，達到本地化、體系化、方法化；對評審標準實施細則存在的不足之處一并展示，也提出適當的方法予解決，為準確理解評審標準實施細則有關藥事管理與藥劑科管理的內容提供參考。

楊氏等人［12］僅對迎評工作中提出的部分新要求以及藥房工作中相應改進的幾項提出些建議；未見有人提出解讀流程方面的報道，也未見對衛生部三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）中的藥事與藥劑科管理有關內容進行整體解讀的報道。藥事管理工作者應該從藥物管理系統模擬應用追蹤方法學的設計、藥物管理系統追蹤核心要素評價模擬工具的設計等方面從事研究，以求業內共識。

［1］ 中華人民共和國衛生部.衛生部辦公廳關于印發《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》的通知［衛辦醫管發〔2011〕148號］［EB／OL］.（2011－12－23）.［2012－12－21］.

［2］ 劉建，朱慧芳.第二周期醫院評審首家試點的體會和建議［J］.中華醫院管理雜志，2004，20（1）：1－3.

［3］ 李洋，袁建峰，王平.第二周期醫院評審的特點及未來趨勢［J］.中國衛生質量管理，2012，19（4）：23－25.

［4］ 張鷺鷺，胡普聯，魏穎，等.醫院醫療服務供給技術效率研究［J］.中華醫院管理雜志，2000，16（5）：267－269.

［5］ 張鷺鷺，胡善聯，魏穎，等.區域內醫院醫療資源配置效率研究［J］.中華醫院管理雜志，2000，16（5）：270－271.

［6］ 何惠字，陳校云，董立友，等.建立醫院績效評價系統的理論與實踐［J］.中華醫院管理雜志，2003，19（6）：331－333.

［7］ 王靜，張亮.衛生服務質量評價與研究［J］.中國衛生事業管理雜志，2003（9）：552－553.

［8］ 王吉善，張振偉.解讀第二周期醫院評審重點［J］.中國衛生質量管理，2011，18（3）：1－2.

［9］ 劉庭芳.基于“圍評價期”理論的醫院評價模式刨新［J］.中華醫院管理雜志，2010，26（4）：250－254.

［10］李軍，于亞濱，謝苗榮，等.現行醫療質量評價指標體系的缺陷問題芻議［J］.中華醫院管理雜志，2011，27（4）：249－253.

［11］中華人民共和國衛生部.衛生部辦公廳關于規范醫院評審工作的通知［衛 辦 醫 管 函〔2012〕574 號］［EB／OL］.（2012－6－26）.［2012－12－21］.

［12］楊志杰，梁宇紅.在等級醫院評審活動中對藥房工作改進的思考［J］.醫學信息，2012，25（3）：66.