顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥的原因探討

夏 軍，李 瑋

（臨洮縣人民醫(yī)院，甘肅 臨洮 730500）

顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)是神經(jīng)外科的常見(jiàn)手術(shù)。目前，該手術(shù)已普及到基層醫(yī)院，隨著手術(shù)量、手術(shù)材料、手術(shù)方式的增加，對(duì)該手術(shù)引起的并發(fā)癥應(yīng)給予高度重視。現(xiàn)將我院2005年6月—2009年7月96例顱骨缺損修補(bǔ)手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者的資料進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

96例患者中，男性75例，女性21例，年齡16～61歲，平均年齡34歲。因顱骨病變行顱骨切除并同時(shí)修補(bǔ)3例，顱內(nèi)腫瘤切除去骨瓣術(shù)后3個(gè)月修補(bǔ)5例，其余為顱腦外傷行去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月顱骨修補(bǔ)。

1.2 顱骨缺損部位及面積

單側(cè)：額部11例，顳部13例，頂部7例，額顳部14例，額頂部11例，顳頂部21例，額顳頂部17例。雙側(cè)：額部?jī)衫Ｗ钚?cm×4cm，最大12cm×15cm。

1.3 修補(bǔ)材料

硅橡膠15例，自體顱骨（體內(nèi)保存）9例，金屬板7例，好顱比13例，鈦網(wǎng)52例（其中鈦網(wǎng)數(shù)字化成形9例）。

1.4 修補(bǔ)方法

均在全身麻醉下，多數(shù)利用原手術(shù)切口，在肌層或帽狀腱膜下分離，暴露出顱骨缺損部位，完全分離出骨窗邊緣，將修補(bǔ)材料與其對(duì)合（所有材料術(shù)前需做消毒處理）。自體顱骨、硅橡膠采用嵌入法修補(bǔ)，好顱比、金屬板采用覆蓋法修補(bǔ)，與骨窗相應(yīng)部位鉆孔用絲線固定。鈦網(wǎng)修補(bǔ)即根據(jù)缺損部位將鈦網(wǎng)塑形并修剪合適后覆蓋在缺損區(qū)，再用鈦釘固定。鈦網(wǎng)數(shù)字化成形是將術(shù)前經(jīng)顱骨CT三維重建好的鈦網(wǎng)直接覆蓋在缺損區(qū)，用鈦釘固定即可，不必再行術(shù)中修剪塑形。

2 結(jié)果

2.1 修補(bǔ)效果

鈦網(wǎng)數(shù)字化成形修復(fù)的顱骨外形最滿意，其次是一般鈦網(wǎng)及自體顱骨，用其他材料修復(fù)的外形效果都欠佳。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥及處理

并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)間在術(shù)后3天～4個(gè)月。硅橡膠修補(bǔ)出現(xiàn)并發(fā)癥4例，占該類手術(shù)的26.67%，有兩例松動(dòng)（額頂部）未做處理，兩例形成皮下積液（額顳部），局部穿刺抽吸稍加壓包扎后好轉(zhuǎn)；自體顱骨修補(bǔ)有5例松動(dòng)（額部?jī)衫㈨敳?例、額頂部?jī)衫荚擃愂中g(shù)的55.56%，有3例取出改用鈦網(wǎng)修補(bǔ)，另兩例未做處理失去回訪；金屬板修補(bǔ)有4例頭皮刺破（額顳部?jī)衫D頂部1例、額顳頂部1例），占該類手術(shù)的57.14%，其中兩例出現(xiàn)局部感染，全部行手術(shù)將材料取出，治療后改用鈦網(wǎng)，另兩例失去回訪；好顱比修補(bǔ)出現(xiàn)并發(fā)癥4例，占該類手術(shù)的30.77%，有兩例松動(dòng)（額顳頂部），兩例出現(xiàn)排斥反應(yīng)（顳部），將材料取出后未做處理失去回訪；一般鈦網(wǎng)修補(bǔ)出現(xiàn)并發(fā)癥7例，占該類手術(shù)的13.46%，癲癇兩例（顳頂部1例、頂部1例），藥物治療后消失，兩例出現(xiàn)排斥反應(yīng)（額顳部1例、頂部1例），將材料取出后未做處理失去回訪，3例出現(xiàn)局部變形疼痛（雙側(cè)額部1例、額頂部1例、顳頂部1例），全部行手術(shù)將材料取出，有1例改用鈦網(wǎng)數(shù)字化成形修補(bǔ)，兩例未做處理失去回訪。

3 討論

顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥表現(xiàn)較多，如形成皮下積液、感染、材料外露、松動(dòng)塌陷、局部變形疼痛、排斥反應(yīng)、癲癇、腦脊液漏、局部血腫、皮瓣壞死等，其原因與修補(bǔ)的材料、方法、部位等有關(guān)。

3.1 修補(bǔ)材料

顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)理想的修補(bǔ)材料應(yīng)有足夠的強(qiáng)度、重量輕、可透過(guò)射線、無(wú)磁性、易消毒、不導(dǎo)熱、易于固定、價(jià)格便宜及可誘導(dǎo)骨生長(zhǎng)。目前還沒(méi)有一種材料可達(dá)到這些標(biāo)準(zhǔn)，故應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況綜合考慮選用材料。早先使用的金屬板質(zhì)量差、無(wú)隔熱性、不透X線、平板狀不能塑形，尖銳的邊緣易刺破頭皮導(dǎo)致?lián)p傷感染，并發(fā)癥多，在本組資料中并發(fā)癥發(fā)生率占57.14%，現(xiàn)已廢除不用。硅橡膠因易老化、強(qiáng)度小、形狀固定、易形成皮下積液、手術(shù)操作復(fù)雜等，尤其是材料過(guò)厚造成修補(bǔ)后外形欠佳，使患者難以接受，現(xiàn)已基本不用。好顱比為聚丙烯聚酯高分子材料，低密度、不吸水、通透性好、不導(dǎo)熱、可透X線，但形狀固定，某些部位外形修復(fù)不滿意，易松動(dòng)移位，因個(gè)體差異會(huì)出現(xiàn)排斥反應(yīng)，在本組資料中并發(fā)癥發(fā)生率占30.77%，目前較少選用。使用自體顱骨雖并發(fā)癥少，組織相容性好，費(fèi)用合理，但不論體外還是體內(nèi)保存的自體顱骨瓣都存在著顱骨吸收變小，甚至無(wú)菌骨壞死而出現(xiàn)松動(dòng)的缺點(diǎn)，且不易保存，容易感染，還需多次手術(shù)，從而增加了患者的痛苦。顱骨瓣吸收存在著個(gè)體差異，在報(bào)告的468例自體顱骨瓣修復(fù)中僅有4例吸收較多而影響修補(bǔ)，且修補(bǔ)的時(shí)間與骨吸收有較大關(guān)系，應(yīng)少于3個(gè)月，故主張大力推廣自體顱骨瓣修補(bǔ)術(shù)[1]。本組9例自體顱骨修補(bǔ)手術(shù)均在3個(gè)月后，有5例出現(xiàn)吸收松動(dòng)，但因資料太少還需進(jìn)一步論證。鈦網(wǎng)是目前顱骨修補(bǔ)術(shù)使用最多的一種材料，相對(duì)安全、重量輕、強(qiáng)度高、易固定、塑形滿意，術(shù)后不妨礙MRI、X線、腦電圖檢查，并發(fā)癥少，但價(jià)格偏高，術(shù)中需邊塑形邊裁剪，某些特殊部位塑形欠滿意，造成術(shù)后出現(xiàn)局部變形，刺激頭皮引起疼痛等。鈦網(wǎng)數(shù)字化成形是近兩年開(kāi)展的新型修補(bǔ)術(shù)，使顱骨塑形有了科學(xué)而又客觀的依據(jù)（CT三維成像），符合顱骨缺損部位生理曲度，固定牢靠，美觀大方，對(duì)稱性好[2]，無(wú)論頭顱任何部位都能達(dá)到完美塑形，手術(shù)更為簡(jiǎn)單、方便，在本組資料中尚未出現(xiàn)并發(fā)癥，當(dāng)然因個(gè)體差異出現(xiàn)排斥反應(yīng)仍是其缺點(diǎn)。

3.2 修補(bǔ)方法與技巧

修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)首先考慮修補(bǔ)材料安置的頭皮層面，通常應(yīng)選擇在帽狀腱膜下或頭部的肌層下，好處在于固定牢靠、對(duì)外形影響小、分離的皮瓣不會(huì)因?yàn)樘《霈F(xiàn)頭皮損傷部位的材料外露，甚至頭皮張力過(guò)大、過(guò)薄出現(xiàn)缺血皮瓣壞死。但肌層下分離難度大，分離肌肉時(shí)出血多，易并發(fā)術(shù)后血腫，要注意止血。另外，還易損傷假硬膜，并發(fā)術(shù)后皮瓣下積液、腦脊液漏等，故一旦損傷應(yīng)及時(shí)給予生物膠修補(bǔ)。本組資料未見(jiàn)腦脊液漏和皮瓣壞死并發(fā)癥，但有兩例出現(xiàn)特殊并發(fā)癥癲癇，術(shù)前患者無(wú)此病史，術(shù)中也未損傷腦膜進(jìn)入腦內(nèi)，發(fā)作時(shí)頭顱CT查無(wú)血腫，分析原因可能是對(duì)假硬膜止血時(shí)，電凝過(guò)多使熱量過(guò)大導(dǎo)致腦皮層刺激所致，應(yīng)引起注意。其次考慮對(duì)修補(bǔ)材料的固定，盡量避免在鈦網(wǎng)與顱骨貼合不良、有張力的情況下固定鈦釘。對(duì)修補(bǔ)材料的塑形要注意弧度不宜過(guò)大，否則易造成頭皮缺血壞死；修補(bǔ)材料的邊緣不能毛糙，與顱窗邊緣貼合要緊密自然，不能有突起、皺褶，以免并發(fā)局部畸形和刺破頭皮，尤其在額顳和雙額特殊部位，骨面凹凸處和對(duì)外觀影響較大的部位更應(yīng)注意。鈦網(wǎng)數(shù)字化成形在此方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，不受部位影響，與顱窗貼合自然，手術(shù)更為方便安全。修補(bǔ)材料固定后中央懸吊硬腦膜1～2針，減少死腔，防止積血積液，對(duì)皮瓣的縫合要求雙層緊密，對(duì)合良好，術(shù)后加壓包扎傷口可預(yù)防皮下積血，傷口常規(guī)放置引流，術(shù)后1～2天拔管。另對(duì)有個(gè)體差異的患者，如頭皮本身相對(duì)較薄、合并有手術(shù)疤痕、過(guò)敏體質(zhì)、對(duì)材料可能出現(xiàn)排斥反應(yīng)者等，切記術(shù)前向患者做好交待，爭(zhēng)取獲得患者對(duì)其并發(fā)癥的理解。最后強(qiáng)調(diào)術(shù)中操作要精確細(xì)致，徹底止血，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，預(yù)防感染。患者全身狀況、手術(shù)室環(huán)境、顱骨修補(bǔ)材料是感染的三大主要因素，必須加以重視，一旦感染立即除去修補(bǔ)材料是控制感染最有效、最經(jīng)濟(jì)的辦法[3]。

綜上所述，為了減少顱骨修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，讓患者滿意，我們認(rèn)為除了靈活掌握手術(shù)技巧外，顱骨修補(bǔ)材料的選擇也是關(guān)鍵。目前鈦網(wǎng)無(wú)論在外觀和減少并發(fā)癥方面都優(yōu)于其他材料，因此，鈦網(wǎng)數(shù)字化成形是首選，應(yīng)積極提倡。

[1]王奕清.關(guān)于自體顱骨瓣保存后原位移植修補(bǔ)顱骨缺損的幾點(diǎn)體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2006（3）：174-175.

[2]郭永川，索新，郭宏川，等.顱骨修復(fù)體數(shù)字化塑形在顱骨成形中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2005（4）：252-253.

[3]趙繼宗.神經(jīng)外科手術(shù)精要與并發(fā)癥[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004.