類風濕性關節炎的診斷與鑒別診斷

葉 松，方湖軍，譚 婧

大量的基礎和臨床研究證實，部分類風濕性關節炎(RA)在早期就可發生不可逆的骨質侵蝕［1］，目前，人們對RA治療的觀念已發生了變化，在臨床預警階段即強調早期使用緩解病情的抗風濕藥(DMARDs)治療，使疾病得到有效控制而避免關節功能障礙。

美國風濕病學會(ACR)1987年RA分類標準包括:晨僵，持續至少1 h(≥6周);至少3個關節區的關節炎;累及腕、掌指或近端指關節之一的手關節炎;對稱性關節受累;皮下結節;類風濕因子(RF)陽性;手和腕關節X線片顯示受累關節骨侵蝕或骨質疏松。符合其中4條或4條以上可診斷RA。這一標準在過去30年的實踐中為臨床普遍采用，特別是在RA流行病學調查區分RA或非RA中發揮了重大作用。

然而，ACR 1987年的RA分類標準不能滿足早期診治這一要求。需要對RA的診斷提出新的要求，即制訂早期RA的診斷標準。為發展新的RA分類標準，歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)組織了“RA早期疾病隊列研究”(I期研究)。I期研究結論:晨僵、關節受累的對稱性無意義;近端指關節、掌指關節、腕關節腫脹、手腫脹和手壓痛、異常的急性時相反應物有意義。在I期驗證的基礎上由EULAR和ACR專家共同參與進行Ⅱ期驗證。關節炎持續的進展或侵蝕性關節炎考慮為“RA”。

2009年10月在美國費城召開的第75次美國風濕病學年會上，英國利茲大學Paul Emery教授等公布了ACR聯合EULAR新的RA分類標準(以下簡稱ACR/EULAR 2010標準)。見表1。

關節受累數目、血清學、滑膜炎的病程和急性象反應物幾項所得分值相加，結果6分或以上可以肯定RA的診斷。此后在意大利羅馬召開的EULAR 2010會議上有數篇關于新標準的研究報道，其病例多基于以往研究選定的數據庫。荷蘭Fransen等［2］選取了566例分類不明的早期關節炎患者，用以驗證ACR/EULAR 2010標準能否準確預測早期未分化關節炎患者2年后持續性關節炎及骨侵蝕的情況。隨訪2年后，45%(129/286)患者有持續性關節炎，持續性關節炎患者中48%(62/129)發生骨侵蝕。結果表明關節受累增多、RF和抗環瓜氨酸多肽(抗CCP)陽性、滑膜炎病程＞6周及急性炎性指標升高與持續性關節炎的發生有關。風險評分越高發生持續性關節炎和(或)骨侵蝕的可能性越大。基線時風險評分≥6分的患者74%可能在2年后發展為持續性關節炎，如果為持續性關節炎，有68%可能出現骨侵蝕。所以將6分作為“確診RA”的界定值，而3分作為“可能發展為RA”的分界值更為合適。ACR/EULAR 2010標準優于ACR 1987年標準。

表1 美國風濕病學會聯合歐洲抗風濕病聯盟2010類風濕性關節炎分類標準

ACR/EULAR 2010標準是歐洲和北美多國風濕病學專家歷經10年臨床研究的結果，應用這一標準，臨床醫生可以避免治療不充分，但也不得不強調，我國及東亞鄰國RA患者病情較歐美輕，新的標準尚需要在我國進行多中心臨床驗證，評估其在我國的應用特點，避免誤診及過度治療。常見的與RA相鑒別的疾病有:骨關節炎、反應性關節炎、強直性脊柱炎、銀屑病關節炎及系統性紅斑狼瘡等，臨床也會遇到一些需要與RA相鑒別的少見病，例如:

(1)原發性或繼發性肥大性骨關節病:為少見的結締組織類綜合征。Matucci-Cerinic等［3］提出3條主要標準:杵狀指(趾)，皮膚增厚和骨膜增生;9條次要標準:皮脂溢出，毛囊炎，多汗，關節炎/關節痛，指/趾端骨質溶解，胃潰瘍和(或)胃炎，自主神經綜合征如臉紅、蒼白，肥厚性胃病以及頭皮腦回狀改變。

(2)內生軟骨瘤:軟骨瘤是以透明軟骨為主要病變的良性腫瘤，腫瘤位于骨干中心者稱內生性軟骨瘤，最好發部位為手內近節指骨，其次是掌骨、中節指骨，各指的發病率又以中指最多。主張發現后應及時手術治療。

(3)細小病毒B19感染引起的病毒性關節炎:一般急性起病，可伴發熱、皮疹和流感樣癥狀。對于某些癥狀不典型的關節炎，應警惕細小病毒B19關節炎的可能，及時行細小病毒B19抗體及DNA檢測，以助診斷。細小病毒B19關節炎通常于幾周內緩解。但10%的女性關節癥狀持續2個月以上［4］，某些病例可能超過4年，甚至出現類似于類風濕關節炎樣表現。

(4)腫瘤骨轉移:惡性腫瘤骨轉移的常見部位以脊椎骨、顱骨、骨盆及肋骨等軀干骨多見，但也要注意發生廣泛性骨轉移的患者，這種神經性疼痛持續時間久，程度嚴重，一般不能被普通藥物緩解［5］。

(5)色素沉著絨毛結節性滑膜炎:臨床少見，其診斷依賴于病理檢查，主要侵及關節、腱鞘、黏液滑膜和肌腱組織，伴有色素沉著?？砂l生于任何滑膜關節，通常為單關節發病，雙側或多關節受累者極少見，膝關節最易受累，約占80%，髖關節、踝關節次之，亦可見于肩關節、肘關節、腕關節，也有報道見于顳下頜關節［6］。典型臨床表現為受累關節腫脹、僵硬和進行性疼痛，并可出現功能受限，無發熱等全身癥狀，浮髕實驗可陽性。

(6)反射性交感神經營養不良:一種以受累肢體疼痛、腫脹、局部活動受限、血管收縮性不穩定、皮膚改變以及斑片狀骨密度減低為特征的疾病。病情輕者可能痊愈，重者可出現明顯骨質破壞，甚至致殘。診斷必須滿足以下條件:具有與疼痛相關的外傷史或其他誘因，疼痛的性質不能用相關的誘因來解釋，加之以下l項或1項以上:①交感神經功能異常:觸覺過敏、皮膚顏色改變、發汗;②局部腫脹;③活動異常;④組織生長異常:肌萎縮、斑片狀骨丟失。

(7)Dupuytren掌攣縮:又稱掌跖纖維瘤病，是一種膠原分泌和沉積異常的遺傳性疾病，掌部腱膜遺傳性纖維瘤性過度增生，導致指、趾屈曲畸形為其特點［7］。抽煙、飲酒、糖尿病、癲癇以及HIV感染等與本病可能有關。

基于提出新標準的環境不同及其特異性、敏感性，ACR/EULAR 2010標準值得在臨床實踐中推廣，并針對“可能性RA”提出更適合國人的界定值，把握好治療時機，提高療效并改善RA的預后。

［1］ Scott DL，Wolfe F，Huizinga TW.Rheumatoid arthritis［J］.Lancet，2010，376(10):1094-1108.

［2］ Fransen J，Hazes M，Visser H，et al.Validity of the revised ACR/EULAR Diagnosis Criteria for Rheumatoid Arthritis:predicting persistent arthritis and joint erosion after 2 years in patients with early undifferentiated arthritis［J］.Ann Rheum Dis，2010，69(Suppl3):148.

［3］ Matucci-Cerinic M，Lotti T，Jajic I，et al.The clinical spectrum of pachydermoperiossis(primary hypertrophic osteoarthropathy)［J］.Medicine(Baltimore)，1991，70(3):208-214.

［4］ Hayakawa H，Tara M，Niina K，et al.A clinical study of adult human parvovirus B19 infection［J］.Intern Med，2002，41(3):295-299.

［5］ 楊迪生，葉招明.轉移性骨腫瘤綜合治療進展［J］.實用腫瘤雜志，2006，2l(1):8-11.

［6］ Lee JH，Kim Y，Yeom H，et al.Pigmented villonodular synovitis(PVNS)of the temporomandibular joint:report of 2 cases and literature review［J］.Jpn Soc Temporomandibular Joint，2006，18(1):96-97.

［7］ Loos B，Puschkin V，Horch RE.50 years experience with Dupuytren’s contracture in the Erlangen University Hospital—a retrospective analysis of 2919 operated hands from 1956 to 2006［J］.BMC Musculoskelet Disord，2007，8(1):60.