淺析臨床靜脈輸液的安全問(wèn)題及防范對(duì)策

閆 莉

（張掖市人民醫(yī)院，甘肅 張掖 734000）

1 安全問(wèn)題

1.1 操作前

執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范；轉(zhuǎn)抄輸液執(zhí)行單后未雙人查對(duì)；準(zhǔn)備藥物、用品時(shí)不仔細(xì)檢查核對(duì)；配藥過(guò)程中不規(guī)范行為造成的污染；操作前的健康教育不到位等。

1.2 操作中

（1）未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，違反無(wú)菌操作原則。違反一人一巾一帶、輸液前后手部消毒原則，造成加藥、穿刺、更換液體等過(guò)程中的污染問(wèn)題，輸錯(cuò)、加錯(cuò)液體，或因污染而引發(fā)醫(yī)源性感染。

（2）靜脈輸液微粒的存在。水劑藥物大多為玻璃安瓿，在安瓿切割掰開(kāi)時(shí)造成玻璃微粒有不同程度的脫落污染；粉劑藥物為小瓶膠塞裝置，液體和小瓶的膠塞目前各藥廠(chǎng)均采用丁基膠塞，其韌性差，塞易脫屑。有報(bào)道，輸液準(zhǔn)備時(shí)輸液帶入的微粒與進(jìn)針的針頭號(hào)及次數(shù)有關(guān)[1]；配藥時(shí)有藥品結(jié)晶未溶顆粒，中成藥針劑與輸液配伍后不溶性顆粒明顯增多[2]。

（3）藥物配伍問(wèn)題。當(dāng)應(yīng)用一種藥物療效不佳時(shí)，就需要選擇其他藥物進(jìn)行合理配伍。但是并不是所有的配伍都是合理的，有些配伍使藥物的治療作用減弱，導(dǎo)致治療失敗；有些配伍使藥物不良反應(yīng)或毒性增強(qiáng)，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)甚至危及患者生命。另外，近年來(lái)臨床新藥品越來(lái)越多，對(duì)新藥的配伍禁忌在注射液的藥物配伍變化表里查不到，導(dǎo)致護(hù)士在注射中合理安全使用藥物時(shí)產(chǎn)生了困惑。

（4）外用液體警示標(biāo)志。如一個(gè)輸液架上經(jīng)常掛有患者的靜脈輸入液體、膀胱沖洗液、引流管沖洗液、氣道濕化液等，并且沒(méi)有明顯的警示標(biāo)志，遇到粗心的護(hù)士就很容易把外用液體和靜脈輸入液體互相換錯(cuò)。

（5）輸液反應(yīng)。①發(fā)熱反應(yīng)：常因輸入致熱物質(zhì)、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染所致；輸入的液體消毒、保管不善變質(zhì)也可導(dǎo)致發(fā)熱反應(yīng)。②循環(huán)負(fù)荷過(guò)重：由于滴速過(guò)快，在短期內(nèi)輸入過(guò)多液體，使患者循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重所致。③靜脈炎：由于長(zhǎng)期輸注濃度較高、刺激性較強(qiáng)的藥物，或靜脈內(nèi)放置刺激性強(qiáng)的塑料管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而引起局部靜脈壁的化學(xué)炎性反應(yīng)；也可因輸液過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)引起局部靜脈感染。④空氣栓塞：輸液管內(nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊；患者加壓輸液、輸血無(wú)人在旁看守，均有發(fā)生空氣栓塞的危險(xiǎn)。

（6）護(hù)理人員的法制觀念不強(qiáng)，安全意識(shí)不夠。隨著新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺(tái)，從而使輸液卡成為可以公開(kāi)的資料或證據(jù)。目前存在著輸液患者無(wú)輸液卡、輸液執(zhí)行時(shí)間漏填、更換液體時(shí)間漏填、輸液時(shí)間與輸液速度不符等現(xiàn)象。

（7）專(zhuān)業(yè)知識(shí)、技術(shù)水平不高。專(zhuān)業(yè)知識(shí)、技術(shù)水平不高造成穿刺失敗；輸液時(shí)未按照患者病情和藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速，造成滴速過(guò)快或過(guò)慢，輸液后未及時(shí)巡視，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者異常現(xiàn)象，引起不良后果。

（8）靜脈置管的穿刺技術(shù)與封管方法不妥，可能造成堵管、出血、血栓、靜脈炎等并發(fā)癥。

1.3 操作后

（1）巡視及健康教育不到位。輸液過(guò)程中沒(méi)有按時(shí)巡視，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者異常現(xiàn)象；健康教育不到位，存在輸液速度過(guò)快或部分患者自行調(diào)節(jié)滴速等現(xiàn)象。

（2）拔針按壓方法不妥，交代注意事項(xiàng)不到位，出現(xiàn)滲漏、出血等不良后果。

2 防范對(duì)策

2.1 嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度

杜絕不規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄輸液執(zhí)行單后把好第一雙人查對(duì)關(guān)；準(zhǔn)備藥物、用品時(shí)要仔細(xì)檢查核對(duì)，把好第二查對(duì)關(guān)；輸液前再次雙人查對(duì)，即把好第三查對(duì)關(guān)；輸液中的再次查對(duì)，即把好第四查對(duì)關(guān)；輸液后再次查對(duì)，即把好第五查對(duì)關(guān)。把好以上5個(gè)查對(duì)關(guān)，杜絕差錯(cuò)。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則、消毒隔離制度

改進(jìn)安瓿的切割與消毒方法：采用易折型安瓿，或控制安瓿鋸痕長(zhǎng)為1/4周，開(kāi)啟安瓿前對(duì)折斷的部位進(jìn)行消毒；加藥時(shí)避免使用過(guò)粗針頭及多次重復(fù)穿刺膠塞同一位置，并嚴(yán)格執(zhí)行一人一具，注射器不得重復(fù)使用；輸液器終端采用雙重過(guò)濾器。

2.3 加強(qiáng)配伍用藥管理

治療室內(nèi)懸掛常用藥物配伍禁忌表，熟悉常用藥物的配伍禁忌。制訂《新藥藥物說(shuō)明書(shū)手冊(cè)》，對(duì)一些新的、特殊的藥物查看說(shuō)明書(shū)，注意用法及配伍。藥物配伍禁忌表中沒(méi)有列入的藥物應(yīng)特別注意，最好不要隨意和其他藥物進(jìn)行配伍，以免發(fā)生不良反應(yīng)。對(duì)存在或可能存在配伍禁忌的藥物應(yīng)在治療單上加以注明標(biāo)識(shí)，間隔輸入，必要時(shí)可用生理鹽水或5%的葡萄糖沖管后再輸入。

2.4 加強(qiáng)輸液管理

護(hù)理部及護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)加強(qiáng)輸液中的宏觀質(zhì)量管理，制訂溫馨靜脈輸液流程標(biāo)準(zhǔn)和管理要求，建立及落實(shí)輸液不良事件報(bào)告制度和上報(bào)程序，使護(hù)士知曉并能自覺(jué)執(zhí)行這些制度和程序，及時(shí)報(bào)告輸液不良反應(yīng)事件。建立“膀胱沖洗”、“氣道濕化”等外用液體警示標(biāo)識(shí)，同時(shí)建立“重點(diǎn)藥物”“、青霉素+”“、控制滴速”“、注意安全，防止導(dǎo)管滑脫”等警示標(biāo)識(shí)。加強(qiáng)對(duì)護(hù)士處理各種輸液反應(yīng)能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練，確保其遇到輸液反應(yīng)時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)、判斷準(zhǔn)確、處置得當(dāng)。

2.5 加強(qiáng)職業(yè)素質(zhì)教育

加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育，在靜脈輸液過(guò)程中，嚴(yán)格做好各項(xiàng)安全防范措施，加強(qiáng)輸液巡視及做好床邊交接班，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常輸液速度，確保輸液安全。

2.6 切實(shí)做好輸液全程的健康教育工作

善于與患者溝通，從患者入院到出院全程對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，對(duì)靜脈輸液所用藥品的性質(zhì)、不良作用、輸液可能發(fā)生的不良反應(yīng)如實(shí)告訴患者。如短期內(nèi)快速輸液可使肺毛細(xì)血管壓力急劇升高，導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生，液體外滲可造成患者局部的損傷，尤其是化療藥物、氯化鉀等刺激性大的藥物，使患者及陪護(hù)了解輸液中的注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，從而更好地配合完成治療。采取口頭宣教與書(shū)面宣教相結(jié)合，隨機(jī)宣傳與示范宣教相結(jié)合等多種形式[3]，杜絕患者自行調(diào)節(jié)輸液滴速等現(xiàn)象的發(fā)生。

2.7 落實(shí)臨床科室床護(hù)比例配置

臨床科室按1∶0.4的床護(hù)比例進(jìn)行配制，對(duì)護(hù)理治療繁多的科室，如神經(jīng)外科、心血管內(nèi)科等適當(dāng)增大護(hù)士的比例。科內(nèi)實(shí)行彈性排班法，靈活安排工作人員的作息時(shí)間，在工作量大的上午增加上班人員，下午則減少上班人員，中午、夜班實(shí)行雙班制，使護(hù)理工作忙而不亂，忙而不錯(cuò)，忙中有細(xì)。

2.8 科學(xué)安排輸液順序

根據(jù)患者的病情特點(diǎn)和個(gè)體狀況及治療需要，科學(xué)、合理地安排輸液順序和輸液速度，以免導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂或循環(huán)負(fù)荷過(guò)重等輸液反應(yīng)。如見(jiàn)尿補(bǔ)鉀原則、先鹽后糖原則，心肺疾病、高齡患者及嬰幼兒需減慢輸液速度等。在給患者加壓輸液時(shí)，護(hù)士不可離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，以免空氣進(jìn)入靜脈造成空氣栓塞，危及患者生命。

2.9 加強(qiáng)靜脈置管管理

（1）選擇合適的血管，掌握正確的穿刺技巧，提高一次性穿刺成功率，減少對(duì)血管的損傷，以免出現(xiàn)皮下血腫和滲血。PICC置管時(shí)，要準(zhǔn)確掌握導(dǎo)管長(zhǎng)度，置管后做胸透、拍片，以確定中心靜脈導(dǎo)管的位置，防止導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)或誤入頸外靜脈。嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持穿刺部位干燥，避免引起局部感染。

（2）置管穿刺成功后，用無(wú)菌透明敷料貼覆蓋固定，隨時(shí)觀察穿刺部位的情況，敷料貼邊上注明置管時(shí)間，并簽名。留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈“S”形或弧形固定，使導(dǎo)管受外力牽拉時(shí)能有一定的余地。更換敷料時(shí)從向心端揭開(kāi)，動(dòng)作緩慢，防止?fàn)縿?dòng)導(dǎo)管。注意觀察導(dǎo)管的刻度，判斷導(dǎo)管有無(wú)滑脫。指導(dǎo)患者置管肢體勿負(fù)重和過(guò)度活動(dòng)，以免引起導(dǎo)管脫出或移動(dòng)。

（3）預(yù)防導(dǎo)管堵塞、感染。定時(shí)按要求用肝素鈉鹽水封管，留置過(guò)程中應(yīng)定期換藥和更換敷料貼，用碘伏換藥2～3次/周，以有效預(yù)防感染。

[1]王大平，魏紅光.全面質(zhì)量控制和藥學(xué)服務(wù)相結(jié)合控制輸液不良反應(yīng)[J].中原醫(yī)刊，2006，33（15）：71-73.

[2]吳雪梅，鐘智.中草藥針劑與輸液配伍的不溶性微粒考察[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，1999，19（2）：81-83.

[3]董明芳，林愛(ài)寶.內(nèi)科住院患者靜脈輸液的健康教育[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2005，12（1）：67.■