中草藥引起的肝損害及臨床對策探討

王莉民，曹靖玉

（1.武威市人民醫院，甘肅 武威 733000；2.甘肅省中醫學校，甘肅 蘭州 730050）

中草藥引起的肝損害及臨床對策探討

王莉民1，曹靖玉2

（1.武威市人民醫院，甘肅 武威 733000；2.甘肅省中醫學校，甘肅 蘭州 730050）

中草藥引起的肝損害除與中草藥本身的毒性有關外，還與用藥劑量、用藥時間及患者體質有關。在中醫藥理論指導下，辨證施治，提高醫術，合理用藥，是防止中草藥引起肝損害的有效措施。

中草藥；肝損害；毒性

中草藥藥物性肝損害不斷被人們發現和認識。肝臟既是藥物代謝的主要場所，也是藥物毒性反應的主要靶器官。中草藥是由各種化學成分組成的，這些成分在體內發揮藥效的同時，也有發生不良反應的可能性，甚至對肝臟造成毒性損害。重視和正視中草藥的肝損害，探討中草藥的肝毒性，對深入開展中草藥肝損害研究及防治，保證用藥安全、減少和杜絕藥源性肝病的發生有重要意義。本文就其原因和臨床對策作一分析和探討。

1 不同種類可致肝損害的中草藥

根據已知中草藥所含主要有毒成分的化學性質，可將具有肝損害作用的中草藥分為以下幾類。

1.1 生物堿類

生物堿為一類含氮的有機化合物，普遍存在于各科植物中，具有很強的生理活性。具毒副作用的生物堿大多數侵害中樞神經系統及植物神經系統，但也有一些生物堿具有典型的肝臟毒性，如菊科的千里光屬、款冬屬、蜂斗菜屬、澤蘭屬，紫草科的紫草屬、天芥菜屬、倒提壺屬和豆科的豬屎豆屬，它們化學結構中的不飽和酯型吡咯雙烷生物堿，能使肝細胞的RNA 聚合酶活性下降，RNA 和D N A 的合成能力降低，細胞核內染色質不斷增大，引起異常核分裂，形成多核巨細胞，急性期可引起大量肝小葉中央區壞死，病變后期網狀纖維塌陷，出現肝纖維化，有的似布- 加（Budd - Chiari）綜合征，肝纖維化繼續發展形成肝硬化[1]。中藥中的川烏頭、雷公藤、喜樹、光慈菇、藜蘆、蘿芙木、常山、石榴皮、山豆根、苦豆子、石蒜、野百合、千里光、菊三七、土三七、貓尾草、大白頂草等含有的生物堿都可引起肝損害。

1.2 苷類

苷類是由糖和非糖成分結合而成的一類化合物，可分為強心苷、氰苷和皂苷3類。強心苷和氰苷引起的肝損害報道較少，含有皂苷的黃藥子、三七、商陸等都是公認的肝毒性中藥。大鼠連續注射3天三七總皂苷450m g/k g，血液丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）顯著升高，組織病理學檢查出現肝細胞變性、壞死[2]。用0.28g/k g梔子苷連續灌胃3天，大鼠血清中的ALT、AST活性明顯升高，膽紅素（TBIL）含量增加；病理觀察可見明顯的肝細胞腫脹、壞死，大量炎癥細胞浸潤等形態改變[3]。引起肝損害的化學成分為苷類的中藥還有黃花夾竹桃、夾竹桃、八角楓根、商陸、黃藥子、狼毒、澤瀉、虎杖、望江南子、大戟、鴉膽子、番瀉葉、何首烏等。

1.3 毒蛋白類

引起肝損害的化學成分為毒蛋白的中藥有蒼耳子、巴豆、蓖麻子、油桐子、相思子、麻瘋樹、天花粉、蜈蚣、蛇毒、蝮蛇、葛上亭長等。蒼耳子所含的毒性蛋白可引起胃腸消化道中毒，嚴重者出現黃疸、消化道出血、肝臟腫大壓痛，ALT、AST明顯升高，病理組織學檢查為肝臟退行性改變壞死[4]。蓖麻子的毒性成分是蓖麻堿和蓖麻毒素（即蓖麻毒蛋白）。蓖麻毒素是一種細胞原漿毒，易使肝、腎等實質細胞發生渾濁腫脹、出血及壞死。蓖麻毒蛋白的作用機制是阻斷蛋白質的合成，和相思豆毒蛋白的機制相似；相思豆毒蛋白的毒性反應可使肝臟壞死、淋巴充血，這是由于相思豆毒蛋白通過失活核糖體亞單位最終抑制蛋白質的合成所致[5]。

1.4 萜類及內酯類

川楝子、大戟、馬桑葉、艾葉、苦楝子等所含萜類及內酯類成分能引起肝損害。川楝子的毒性成分川楝素（四環三萜），可引起急性中毒性肝炎，出現轉氨酶升高、黃疸、肝大叩痛，病理檢查發現肝細胞變形、胞漿透明、胞核縮小、染色質融合成片、肝竇極狹窄、肝細胞索離散、胞核消失或變性[6]。

1.5 重金屬類

朱砂、雄黃、輕粉、密陀僧、膽礬、鉛丹等所含重金屬為肝毒-142-性成分。朱砂中的汞主要以硫化物形式即硫化汞（HgS）存在。口服朱砂有少量汞能被胃腸道吸收，并分布于血液和全身多個臟器，可引起血、心、肝、腎、腦蓄積性中毒，肝中毒表現為肝細胞濁腫、變性，局灶性壞死，ALT升高[6]。

1.6 其他毒性成分

藤黃、紅茴香根、大風子、半夏、芫花、甜瓜蒂等所含酸類、醇類為毒性成分；細辛、艾葉、土荊芥、蕓香、薄荷、杜衡、麝香草等所含揮發油亦可導致肝損害。

2 影響中草藥肝損害的相關因素

中草藥引起肝損害的原因可能是多方面的，如品種、污染（包括農藥殘留）、炮制和制劑工藝等，而與臨床直接相關的，主要有以下幾方面。

2.1 劑量

概述中提到的肝損害，大部分與劑量過大相關，包括單次劑量與總量。

2.2 療程與配伍

療程過長增加了不良反應的發生率。實驗證明，川楝子的毒性就具有一定的蓄積性。辨證論治與適當的配伍，不僅可提高療效，還可減少不良反應。丁國明等[7]研究表明，黃藥子配伍當歸可明顯減輕其對肝組織的損害程度。小柴胡及其類方的提取劑，在我國很少有不良反應的報道，但在日本報道較多，究其原因，可能與療程較長及不注意辨證等用法有關。

2.3 個體差異

中草藥的肝損害存在明顯的個體差異，不僅表現在劑量上，還表現在對品種的敏感性上。值得注意的是很多公認無毒的中草藥，近年來也不斷有肝損害的報道。

2.4 用法與炮制

忽視炮制或給藥途徑及劑型的選擇不當，均可直接影響中草藥的毒性。

3 臨床對策探討

提高對中草藥藥物性肝損害的認識，尤其是慢性肝、腎疾病或老年患者。因其對藥物的清除能力降低，免疫機能衰退，個體差異較大，臨床醫生更應警惕中草藥藥物性肝損害等不良反應。要重視對人們進行中醫藥知識的宣教，避免盲目應用既不辨證，又無明確劑量的土草藥偏方。同時，深化劑量概念，即使是一向被認為“無毒”或“小毒”的中草藥，也應避免盲目地大量應用。對一些劑量尚不明確的中藥，應從小劑量開始。應用中草藥要提倡辨證施治或辨證與辨病相結合，合理配伍。需要長時間治療的慢性疾病，應設置療程，間歇用藥，以減少一些藥物的蓄積。重視炮制、劑型及給藥途徑的選擇。一些肝損害作用較明確的中藥如黃藥子、菊三七等，如非十分必要，避免或慎重應用。

無論是中藥還是西藥都具有藥物的雙重作用，需要正確認識中草藥藥物性肝損害，引導人們合理有效地使用中草藥。既不能認為中草藥是天然藥材，沒有毒副作用；也不能因為科技的發展，對中草藥的毒性研究發現得越來越多，就夸大它的毒副作用而禁止使用。

[1]王希海.中草藥引起中毒性肝病的病理變化[J].臨床肝膽病雜志，1997，13（3）：126.

[2]韓剛，孫輝業，董延生，等.三七總皂苷對大鼠肝臟腎臟的毒性作用[J].中國新藥雜志，2006，15（24）：2115-2118.

[3]楊紅軍，付梅紅，吳子倫，等.梔子對大鼠肝毒性的實驗研究[J].中國中藥雜志，2006，31（13）：1091-1093.

[4]劉玉紅，郝震峰.蒼耳子化學成分及藥理作用研究進展[J].山東醫藥工業，2003，22（1）：22-23.

[5]劉平.中草藥的肝損傷問題[J].中華肝臟病雜志，2004，12（4）：243.

[6]劉忠恕，張金英，戴錫珍，等.朱砂引起汞吸收蓄積的實驗研究[J].天津中醫，1986，3（2）：38.

[7]丁國明，唐迎雪.當歸對黃藥子解毒作用的實驗觀察[J].中草藥，1992，23（4）：192.

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1671-1246（2013）09-0141-03