成人Moyamoya 病15 例臨床及DSA 影像分析

黃 明，賈曉燕，張永慶

Moyamoya 病(MMD)也叫顱底異常血管網(wǎng)病、煙霧病，是罕見的慢性進展性腦血管疾病，特征是Willis 環(huán)附近動脈對稱性狹窄或閉塞，伴有顯著的動脈側(cè)枝循環(huán)。“Moyamoya”是一個日本單詞，意思是含糊的，或者朦朧的，就像空氣中的一縷噴煙。這個單詞被用來描述血管側(cè)枝循環(huán)冒煙樣的血管造影表現(xiàn)［1，2］。

MMD 于1957 年首次在日本被描述，隨后許多類似的病例相繼被報告，主要分布在日本和其他亞洲國家。該病在北美及歐洲較少發(fā)現(xiàn)。傳統(tǒng)上，有煙霧血管造影表現(xiàn)并沒有已知危險因素的患者被認為是煙霧病，而那些有相關(guān)疾病背景(如1 型神經(jīng)纖維瘤、顱腦照射、唐氏綜合征、鐮狀細胞病)的被分類為煙霧綜合征［3］。

煙霧病可發(fā)生在兒童和成人的所有年齡階段。煙霧病的臨床表現(xiàn)是變異的，包括短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、缺血性卒中、出血性卒中和癲癇。在兒童患者，缺血性腦血管事件(TIA 或腦梗死)比出血性事件更普遍。在成人，出血性卒中(主要是腦實質(zhì)和腦室內(nèi)出血)更普遍。

現(xiàn)回顧性分析近5 年經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)確診的15 例成人MMD 患者的臨床及DSA影像資料，探討其臨床表現(xiàn)及DSA 影像特征。

1 材料與方法

1.1 一般資料

近5 年來診治的符合DSA 診斷標準的成人Moyamoya 病患者共15 例。MMD 的DSA 診斷標準［4］:(1)頸內(nèi)動脈(ICA)末端、大腦前動脈(ACA)和大腦中動脈(MCA)的近端狹窄或閉塞;(2)基底節(jié)部位有煙霧樣的異常血管網(wǎng);(3)血管造影所見是對稱存在的，單側(cè)血管造影所見的病例被考慮為很可能的MMD。滿足上述3 個條件并排除動脈硬化、自身免疫性疾病、顱腦照射史、腦膜炎等疾病所致煙霧綜合征方可診斷特發(fā)性MMD。Suzuki 和同事追蹤煙霧病患者，將其血管造影的進展分成6期［1，2］:1 期-僅僅是頸內(nèi)動脈分叉處狹窄;2 期-基底煙霧血管開始出現(xiàn)，腦動脈代償性擴張;3 期-煙霧血管增強，大腦中動脈和大腦前動脈血流減少;4期-煙霧血管開始減少，大腦后動脈近端受累;5 期-煙霧血管進一步減少，主要腦動脈全部缺乏;6 期-煙霧血管消失，腦循環(huán)僅由頸外動脈供應。

1.2 方法

對所有患者采集詳細病史，并行血液生化、風濕免疫、顱腦CT 和(或)顱腦MRI+MRA、DSA 等檢查。15 例均采用Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，分別行雙側(cè)頸總動脈(CCA)、頸內(nèi)動脈(ICA)、頸外動脈(ECA)、椎動脈(VA)正側(cè)位造影，雙側(cè)鎖骨下動脈(SUB)正位造影，部分患者進行主動脈弓、腹主動脈造影，攝片速率為3 幀/s，包括動脈期、實質(zhì)期及靜脈期。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

本組成人MMD 患者中男6 例，女9 例，男女比例為1∶1.5;確診時年齡為21～64 歲，平均42.8±11.28 歲。臨床表現(xiàn)為出血性卒中(腦出血、腦室出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血)7 例(46.7%)，腦梗死或TIA 4 例(26.7%)，反復頭痛、頭暈發(fā)作3 例(20.0%)，癲癇發(fā)作1 例(6.7%)(見表1)。

2.2 DSA 影像特征

依據(jù)Suzuki 分期標準將該組病例DSA 影像分期:1 期1 例，2 期2 例，3 期10 例，4 期2 例。兩側(cè)MMD 特征性血管病變13 例，一側(cè)特征性血管病變2 例。在Willis 環(huán)大動脈進行性狹窄或閉塞的慢性進程中，基底節(jié)穿支動脈代償性增生擴張(即煙霧血管形成)14 例，軟腦膜動脈側(cè)枝代償14 例，眼動脈通過鐮前動脈或篩前、后動脈等代償7 例，硬腦膜動脈顱內(nèi)代償6 例。其中3 例出血性卒中分別合并一側(cè)頸內(nèi)動脈起始段夾層1 例，一側(cè)頸內(nèi)動脈起始段中度狹窄1 例，一側(cè)頸內(nèi)動脈后交通段未破裂囊狀動脈瘤1 例(見表1)。

3 討論

MMD 的病因是不明的。日本及亞洲人口的高發(fā)病率，加上大約10%的病例有MMD 家族史，強烈提示遺傳病因。累加的證據(jù)顯示染色體17q25.3 上的RNF213 基因在東亞人口中是MMD 的一個重要易感因素［5～10］。日本流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)［11～13］:煙霧病的年發(fā)病率是0.35～0.94/10 萬人口;煙霧病的患病率是3.2～10.5/10 萬人口;女性占優(yōu)勢，男女比為1∶1.8～2.2;10%～15.4%的患者有MMD家族史。

表1 15 例患者的臨床及DSA 影像數(shù)據(jù)

煙霧病可發(fā)生在兒童和成人的所有年齡階段，盡管在嬰兒期出現(xiàn)是罕見的［14］。1995 年日本的一篇研究發(fā)現(xiàn)，成人煙霧病發(fā)病的峰值年齡在40～49年齡組［11］。2008 年日本的另一篇報道，成人煙霧病發(fā)病的峰值年齡在45～49 年齡組［13］。來自中國的802 例煙霧病患者的隊列研究也證明成人煙霧病發(fā)病的峰值年齡在35-39 年齡組［15］。本組15 例病例平均確診年齡為(42.8±11.28)歲，雖然發(fā)病年齡和確診年齡不一定吻合，但基本與上述研究相符，相信隨著醫(yī)學的進步、MRA 或DSA 的普及、臨床醫(yī)生對該病的警惕，必將更早地確診該病。

煙霧病的臨床表現(xiàn)包括TIA、缺血性卒中、出血性卒中和癲癇。日本的一個研究發(fā)現(xiàn)0～9 歲的煙霧病兒童有77%的病例表現(xiàn)為缺血性事件，而僅有5%的病患出現(xiàn)腦內(nèi)出血［16］。相反，成人煙霧病患者在69%的患者中出現(xiàn)腦內(nèi)出血，而缺血性卒中和TIA 在27%的病患中出現(xiàn)。癲癇的發(fā)生率兒童比成人更高(分別是25%和5%)。本組15 例成人MMD患者出血性卒中占46.7%，缺血性事件占26.7%，出血性卒中仍為優(yōu)勢臨床表現(xiàn);特別值得關(guān)注的是，非特異性頭痛、頭暈癥狀占20.0%，提示對臨床不能解釋的頭痛、頭暈患者，我們應該警惕MMD 的可能。

MRA 能夠顯示ICA 末端和Willis 環(huán)動脈的狹窄或閉塞。而且，MRA 能夠顯示基底節(jié)區(qū)域的側(cè)枝煙霧血管。由于它的高診斷收益和非侵入性，MRA 在大多數(shù)醫(yī)學中心取代DSA 作為煙霧綜合征的初始血管顯像模式［17，18］。然而和DSA 相比，MRA 顯示小血管病變和側(cè)枝代償途徑的敏感性低，因此DSA仍是診斷MMD 的金標準。特征性的血管造影發(fā)現(xiàn)包括兩側(cè)ICA 末端和ACA、MCA 起始端的狹窄或閉塞、在基底節(jié)的異常血管網(wǎng)或煙霧血管。

MMD 的另一個標志是側(cè)枝血管網(wǎng)的存在。側(cè)枝血管網(wǎng)有4 個來源:(1)來源于Willis 環(huán)過度增生和擴張的穿支小動脈(即傳統(tǒng)的煙霧血管);(2)3 條主要腦動脈(MCA、ACA、PCA)之間的軟腦膜吻合;(3)硬腦膜動脈吻合，也叫穹窿煙霧血管，從顱外動脈如腦膜中動脈和顳淺動脈發(fā)展而來［19］;(4)由眼動脈的鐮前動脈、篩前及篩后動脈形成的位于額底的側(cè)枝網(wǎng)絡叫篩骨煙霧血管。本組病例上述側(cè)枝血管均有出現(xiàn)，基底節(jié)穿支動脈代償性增生擴張(即煙霧血管形成)14 例，軟腦膜動脈側(cè)枝代償14 例，眼動脈通過鐮前動脈或篩動脈等代償7 例，硬腦膜動脈顱內(nèi)代償6 例。由此可見，在Willis 環(huán)大動脈進行性狹窄、閉塞的慢性過程中，最常最先建立代償功能的是軟腦膜動脈吻合(即軟腦膜煙霧血管)和基底煙霧血管，因為硬腦膜和顱骨的天然屏障，硬腦膜動脈吻合(即硬腦膜煙霧血管)和篩骨煙霧血管的建立是明顯受阻和延遲的。但隨著病情的進展，顱內(nèi)大動脈的相繼閉塞，基底煙霧血管和軟腦膜煙霧血管功能逐漸喪失，后兩種側(cè)枝代償可能會逐漸建立，否則就會出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)功能缺損或認知功能障礙。目前多種間接血運重建技術(shù)本質(zhì)上就是為了加強軟腦膜和硬腦膜動脈側(cè)枝代償，從而延緩病情進展。

依據(jù)Suzuki 分期標準，MMD 患者的ICA 末端和ACA 和MCA 近端最先受到侵犯，在4 期時開始侵犯PCA，最終所有大腦半球大動脈(MCA、ACA、PCA)均閉塞。在本組病例中，僅觀察到2 例病患的PCA受到侵犯，未觀察到基底動脈及小腦動脈受到侵犯，提示該病高度選擇性侵犯前循環(huán)動脈，后循環(huán)動脈相對受到保護或更晚受到侵犯，這種前后循環(huán)動脈損害的差異性值得關(guān)注，隱藏在差異性背后的病理生理機制更值得探討。

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