頸動脈不穩定斑塊與狹窄在缺血性腦卒中發病機制中的作用

袁 薇，付娜娜，石正洪

我國腦卒中的發病率為250/10 萬，僅次于西伯利亞地區(300/10 萬)，居世界第2 位，且發病率逐年上升，已經成為危害我國居民健康的嚴重疾病。根據2008 年公布的第3 次全國死因調查結果顯示，腦血管病已成為我國居民的首位死因。動脈粥樣硬化是導致缺血性卒中的重要病因，其與卒中發生的相關性研究雖較多，但研究方法不一。以往研究多采用超聲對頸動脈進行評價，而近些年來強調CTA對頸動脈斑塊或狹窄的診斷價值［1］。本文就采用CTA 對患者頸動脈進行評價，回顧性分析缺血性卒中患者和非缺血性卒中患者頸動脈CTA 的情況，探討CTA 頸動脈粥樣硬化斑塊的部位、性質、狹窄程度在缺血性卒中發生中的作用。

1 材料與方法

1.1 一般資料 實驗組選擇2011 年01 月01日～2013 年02 月01 日在蘭州大學第二醫院神經內科治療的缺血性腦卒中住院患者(缺血性卒中組)。納入標準:(1)根據全國第四屆腦血管病會議修訂的腦梗死診斷標準;(2)CT 或MRI 影像學診斷為缺血性腦卒中;(3)經頸動脈CTA 檢查。排除標準為:(1)肝腎功能不全，對造影劑過敏，不能接受CTA 檢查;(2)慢性感染性疾病、腫瘤、免疫性疾病等;(3)資料不全者。對照組為同期在神經內科科住院的非缺血性卒中患者，均經頭部CT 或MR 檢查排除腦梗死。一般資料采集，包括高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、心臟病、卒中或短暫性腦缺血發作(TIA)等病史。

1.2 頸動脈CTA 檢查 首先對被檢查者進行碘對比劑試驗，以確保患者對對比劑不過敏。經肱經脈注入造影劑，患者均采用德國Siemens 公司Somatom Plus 4CT 機進行常規顱腦掃描，采集并處理圖像，由兩位以上不同資歷醫師閱片，統計頸動脈斑塊部位及性質、頸動脈管腔狹窄情況。頸動脈狹窄判定標準:按照北美癥狀性頸動脈內膜剝脫實驗(the North American Symptomatic Carotid)的標準，輕度:10%～29%;中度:30%～69%;重度:70%～100%。

1.3 統計學方法 應用SPSS 19.0 進行統計分析。計量資料用±s 表示，組間比較采用兩獨立樣本比較的t 檢驗，計數資料用%表示，組間比較采用兩樣本率的比較，χ2檢驗;P＜0.05 定義為有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 共納入80 例患者。缺血性卒中組37 例，男32 例(86.5%)，女5 例(13.5%)，年齡34～78 歲，平均61±11.0 歲;非缺血性卒中組43 例，男30 例(69.8%)，女13 例(30.2%)，年齡39～83 歲，平均57±11.1 歲。兩組患者在年齡、性別、高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、房顫、卒中史等基本情況分布無差別(P＞0.05)(見表1)。

2.2 頸動脈CTA 情況 缺血性卒中組共檢出斑塊(不穩定斑塊、穩定斑塊)104 個，是非缺血性卒中組(不穩定斑塊、穩定斑塊)的4 倍。兩組檢出的不穩定斑塊比例差異具有顯著性意義(χ2=10.72;P=0.001);且缺血性卒中組不穩定斑塊較穩定斑塊檢出率高，差異具有統計學意義(χ2=20.94;P＜0.001);而非缺血性卒中組檢出的斑塊主要為穩定斑塊，顯著高于不穩定斑塊(χ2=8.00;P=0.004)。缺血性卒中組與非缺血性卒中組頸動脈輕、中、重度狹窄程度上均有顯著性差異(P＜0.05);缺血性卒中組重度狹窄比率較非缺血性卒中組明顯高，差異有統計學意義(χ2=7.42;P＜0.01)。兩組斑塊在分布部位上無差異，均以頸內動脈起始處最多見占67.3%，其次是頸內動脈虹吸部占18.3%，再次是頸總動脈占14.4%(見表2)。

2.3 logistic 回歸分析 以缺血性卒中為應變量，頸動脈的斑塊部位、斑塊性質、狹窄程度為自變量，進行回歸分析，采用向后法:頸動脈狹窄程度優勢比最大(OR=10.939;P=0.001);其次是不穩定斑塊(OR=5.077;P=0.028);其他因素均被排除。采取同樣方法僅對輕度、中度狹窄患者進行分析，不穩定斑塊優勢比最大(OR=11.840;P＜0.001);其次是頸動脈狹窄程度(OR=4.709;P=0.014)。

表1 缺血性卒中組和非缺血性卒中組基本資料對比

表2 缺血性卒中組和非缺血性卒中組頸動脈CTA 特點

3 討論

中國人缺血性卒中占全部卒中的2/3，大動脈粥樣硬化性卒中占全部缺血性卒中的40%［2］，導致缺血性卒中的危險因素有:吸煙、飲酒、高血壓、脂代謝紊亂、糖尿病、動脈粥樣硬化等。顱內外動脈粥樣硬化狹窄是全球范圍內腦卒中的重要病因，在中國和亞洲人群中更為突出［3］，而頸動脈粥樣斑塊疾病導致了約為30% 的缺血性卒中［4］。Fisher 等人認為［5］，不穩定斑塊破裂是導致非腔隙性腦梗死的最重要原因。在本研究中，缺血性卒中組斑塊的總檢出率是非缺血性卒中組的4 倍余，不穩定性斑塊的數量約為非缺血性卒中組的10 倍。兩組患者不穩定性斑塊的比率有顯著性差異(χ2=10.72;P=0.001)，這與國內有關報道的結果相一致［6］。我們通過回歸分析也發現，對于輕、中度狹窄的患者來說，頸動脈不穩定斑塊的優勢比最大(OR=11.840;P＜0.001)，是缺血性卒中最重要的危險因素。這說明，對于頸動脈輕度、中度狹窄的患者來說，不穩定斑塊才是導致缺血性卒中的最重要原因，而非頸動脈狹窄。

國外相關研究顯示［4］，狹窄面積＜70%(輕、中度狹窄)的患者發生卒中的風險很小，1.3%～3.3%/年。兩組患者頸動脈的狹窄程度之間也存在明顯差異，尤其是重度狹窄的比例，缺血性卒中組較非缺血性卒中組有顯著性差異(χ2=7.42;P＜0.01)。相反，兩組輕、中度狹窄的患者并未有如此大的差異。過去認為缺血性卒中與頸動脈粥樣硬化性狹窄有關，頸動脈內膜剝脫術可降低嚴重頸動脈狹窄(狹窄面積＞70%)患者隨訪期間腦梗死發生率和死亡率［7］，但隨著時間的進展，行頸動脈內膜剝脫術的有癥狀頸動脈狹窄患者的卒中和死亡風險反而增加了［8］。因此，對于狹窄面積＜70%的患者來說，斑塊的性質比管腔的狹窄程度更有重要，穩定斑塊、防止不穩定斑塊破裂比單純實施頸動脈內膜剝脫術更有意義。但對于重度狹窄患者來說情況就沒有這么簡單了。無癥狀性頸內動脈閉塞患者年卒中率僅為2%～3%，這些患者中95% 以上不會發生卒中。Hennerici 等發現在無癥狀性患者中TIA 和卒中的發生頻率隨頸內動脈狹窄的等級的增加而增加。北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗和歐洲頸動脈外科手術試驗發現卒中風險與短暫性單眼黑蒙、短暫性半球缺血發作及小卒中患者頸內動脈狹窄的嚴重程度密切相關。［9］我們通過回歸分析發現，對于重度狹窄的患者，頸動脈狹窄程度、不穩定斑塊均是缺血性卒中的重要危險因素(OR 分別是=10.939，5.077;P=0.001，0.028)，而來自頸動脈狹窄程度方面的風險更高。

本研究中兩組斑塊部位無差異(P＞0.05)，且均以頸內動脈起始處最多見占67.3%，但以往研究報道斑塊主要位于頸總動脈分叉處。這可能與評價技術有關，以往研究多采用超聲對頸動脈進行評價，而本研究采用頸動脈CT 血管造影的方法。CTA 與傳統的DSA 相比，CTA 診斷狹窄面積＞50%的靈敏度是96.6%，特異度是99.4%，真陽性率是99.6%，CTA 與DSA 的一致性是96%［10］，在這些方面超聲是不能相比的。CTA 可以將心臟、頸部、顱內血管同時進行評估，通過三維重建技術，清楚地顯示斑塊的性質、大小、部位，而不是僅限于血管分叉處。［11］

綜上所述，頸動脈斑塊的性質及頸動脈的狹窄程度均是導致缺血性卒中發生的重要原因;對與狹窄面積＜70%(輕、中度狹窄)的患者來說，不穩定斑塊是導致缺血性卒中的最重要原因;但對于重度狹窄患者來說，兩者均是缺血性卒中的重要原因。但由于本研究的樣本含量有限，結果的論證還有待多中心、大樣本的進一步研究。

［1］Eesa M，Hill MD，Al-Khathaami A，et al.Role of CT Angiographic Plaque Morphologic Characteristics in Addition to Stenosis in Predicting the Symptomatic Side in Carotid Artery Disease［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2010，31(7):1254－1260.

［2］周 衡，王擁軍，王素香，等.急性缺血性腦卒中的TOAST 亞型分析［J］.中華內科雜志，2004，43(7):495－498.

［3］董 強，黃家星，黃一寧，等.癥狀性動脈粥樣硬化性顱內動脈狹窄中國專家共識［J］.中國神經精神疾病雜志，2012，38(3):129－145.

［4］Magge R，Lau BC，Soares BP，et al.Clinical risk factors and CT imaging features of carotid atherosclerotic plaques as predictors of new incident carotid ischemic stroke:a retrospective cohort study［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2012，34(2):402－409.

［5］Fisher M，Paganini-Hill A，Martin A，et al.Carotid plaque pathology:thrombosis，ulceration，and stroke pathogenesis［J］.Stroke，2005，36(2):253－257.

［6］董智強，陳 旭，蘇敬敬，等.頸動脈粥樣硬化及斑塊的性質、部位與缺血性卒中的關系:回顧性病例對照研究［J］.國際腦血管雜志，2011，19(3):199－203.

［7］McKinsey JF.Symptomatic carotid stenosis:endarterectomy，stenting，or best medical management［J］.Semin Vasc Surg，2008，21(2):108－114.

［8］Rerkasem K，Rothwell PM.Temporal trends in the risks of stroke and death due to endarterectomy for symptomatic carotid stenosis:an updated systematic review［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2009，37(5):504－511.

［9］宋 揚，高 山.低灌注和栓塞的共同作用在缺血性卒中中扮演的角色［J］.中國卒中雜志，2006，1(4):305－308.

［10］Duffis EJ，Jethwa P，Gupta G，et al.Accuracy of computed tomographic angiography compared to digital subtraction angiographyin the diagnosis of intracranial stenosis and its impact on clinical decisionmaking［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2013，22(7):1013－1017.

［11］Enterline DS，Kapoor G.A practical approach to CT angiography of the neck and brain［J］.Tech Vasc Interv Radiol，2006，9(4):192－204.