FOCUS-PDCA程序在控制CRBSI過程中的實際運用＊

封衛征，田源，朱金京

（上海市嘉定區中心醫院質控部，上海201800）

FOCUS-PDCA（find-organize-clarify-understand-selectplan-do-check-act）程序是美國醫院組織（HCA）于20世紀90年代創造的一項持續質量改進的模式［1］。中心靜脈導管（central venous catheters，CVC）是目前臨床上應用較為廣泛的搶救危重患者的必要通道，廣泛應用于輸液、輸血、藥物治療、腸道外營養、中心靜脈壓監測、血液透析，以及心血管疾病的介入治療等［2］。在CVC給廣大患者帶來方便的同時，也為患者帶來了諸多痛苦，中心靜脈內放置并存留導管可導致導管相關性血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）并發癥［3］。在美國，CRBSI已成為醫院內最常見的感染之一，占整個院內感染的10%～20%，ICU的患者有10%會經歷CRBSI，每年美國的ICU患者中有48 600例經歷CVC相關的血流感染，導管相關感染的發生率為5例次／1 000d［4］。有研究發現，靜脈導管相關性感染約90%是由CVC引起的［5］；導管相關性感染不僅增加患者醫藥費用，延長住院時間，而且嚴重影響預后［6］。因此，早期診斷CRBSI，了解高危因素，從而采取有效的治療及預防措施是非常必要的［7］，控制CRBSI，尤其是CVC相關性血流感染是目前醫院管理中的重中之重。為了采取有效手段控制CRBSI的發病率，本院從2011年1～12月運用FOCUS-PDCA程序通過對某些危險因素的監控，例如要求醫護人員接觸患者前、后提高洗手的依從性、及時更換敷貼、盡量保證一次置管成功等因素進行干預，并達到了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1～12月本院ICU中心靜脈置管患者202例（干預前組），2011年1～12月ICU中心靜脈置管患者227例運用FOCUS-PDCA程序通過對某些危險因素的監控（干預后組）。確診CRBSI的條件是［8］，一份經皮血液標本和導管尖端培養出同種微生物，或者兩份血液標本（一份經導管接口，另一份經外周靜脈）的培養結果滿足CRBSI的定量血液培養診斷標準，即導管血液培養結果是外周靜脈血液培養結果的3倍或以上，或差異報警時間（DTP）的診斷標準，即導管血液培養陽性報警時間比外周靜脈血液培養陽性報警時間早2h或以上。此外，如果無法從外周靜脈抽取血液時，則從兩處導管腔取出血液標本進行定量培養，其中一份的培養結果是另一份結果的3倍或以上，則應考慮可能存在CRBSI。導管尖端培養陽性僅表示細菌定植，應結合臨床表現來明確診斷，比如發熱或寒戰，或外周靜脈血培養出相同菌株。

1.2 方法 按照FOCUS-PDCA程序，從發現問題-成立質量控制小組-明確原有的流程和操作規范-了解問題出現的根本原因-分析和選擇有改進空間的流程-制定實施的具體計劃-落實改進措施-評估新流程實踐的效果-確保流程的順利實施并繼續完善等9個步驟開展具體工作。

1.2.1 F（find） 對2010年1～12ICU 的 CVC感染率進行回顧性分析，發現影響CRBSI的相關危險因素。如：不規范的操作流程、未完善的監督機制等等。同時，在ICU發放問卷，進行CRBSI基線調查，實發問卷調查29份，回收29份。采用帕累托法則針對主因進行分析（圖1），針對主因，由醫務部、護理部及院感科對相關人員進行系統培訓。

圖1 中心靜脈導管感染的主要原因

1.2.2 O（organize） 組織成立持續質量控制（CQI）小組，除質控部全體成員外，還包括與CRBSI相關的院感科、檢驗科、醫務部、護理部等職能部門共7名成員，設立小組長，每月召開討論會并保證計劃的順利推進。

1.2.3 C（clarify） 本中心2011年以前靜脈置管流程為：醫師置管-護士進行日常維護-患者出現感染癥狀-醫師開具醫囑，對癥處理采集標本-標本送檢-檢驗科反饋結果-醫院感染科登記備案。其缺陷與不足：醫生對入ICU患者未進行風險評估登記；從感染發生后護士通知醫生到醫生處理并反饋的環節中缺少監督；采集標本后若轉運不當，易造成標本變質或延誤，影響診斷結果；檢驗科未及時反饋診斷結果至臨床，耽誤治療；相關職能部門在各關鍵環節缺乏有效監督等，見圖2。

1.2.4 U（understand） 針對危險因素和操作流程分析CRBSI的原因，組織CQI小組進行討論，開展小組頭腦風暴活動，找出操作過程中的漏洞與不足。通過基線調查顯示發病率的相關因素并運用排列圖對主要原因進行規整，相關原因包括：ICU醫師及護士缺少相關知識系統的的教育、培訓；醫護人員對CRBSI的診斷標準缺乏了解；各項記錄不完善；操作前、后未及時洗手；同時與相關職能部門監督機制不健全，缺乏有效干預等具有相關性。

1.2.5 S（select） 選擇可控制CRBSI的具體措施、根據危險因素設計新表格，明確新的操作規范標準并在ICU進行培訓后投入使用。新的流程規范：對入ICU的患者進行病情評估-醫師置管，醫務部監督并填寫監控表-護士進行日常導管維護，護士長監督并填寫監控表-患者出現感染癥狀后報上級醫師對癥處理-通知院感科、在醫院感染科的指導和監督下采集標本送檢-反饋檢驗結果-使用抗生素-科內討論環節存在的漏洞-職能部門定期進行總結性會議，見圖3。

圖2 相關職能部門在各關鍵環節的缺陷

圖3 FOCUS-PDCA程序新流程規范

1.2.6 P（plan） CQI小組按照各組員的職責要求制訂詳細的控制CRBSI發病率的計劃。各組成員分工明確，共同協作：質控部負責各個環節的抽查監督、醫務部負責對醫師置管規范操作的培訓及監督、護理部負責對護士的培訓及導管護理過程的監督、醫院感染科負責對標本送檢過程的監控工作，并規定日常工作每天監控，同一內容的培訓不少于2次，做到全覆蓋。

1.2.7 D（do） 根據計劃逐條落實相關措施，包括培訓過程的監督、新的監測表格的使用等，結合臨床使用心得，不斷對表格進行修正和完善，并啟用新的流程規范。各職能部門對環節的監控如：醫師置管時消毒直徑是否大于或等于5cm、操作前是否規范洗手、護士對導管的維護是否及時、標本采集后是否在12h內送檢、標本的采集過程中兩個部位采血時間間隔是否小于或等于5min等。

1.2.8 C（check） CQI小組對計劃實施的過程每月進行討論和檢查，對前一階段的實施情況進行查缺補漏，分析結果并比較干預前、后CRBSI的統計數據。

1.2.9 A（act） 通過實踐，ICU全體醫護人員對CRBSI的發生率產生了足夠的重視，并掌握了規范的流程與操作方法，對控制全院各病區CRBSI的發生率起到了一定的指導作用。

2 結 果

干預前組202例患者中心靜脈置管共1 929d，發生CRBSI 16例，CRBSI的發病率為8.3‰（16／1 929，導管相關感染的發生率為每千置管日中發生感染的例數）。干預后組227例患者中心靜脈置管共1 608d，發生CRBSI 8例，CRBSI的發病率為5.0‰（8／1 608）。使用FOCUS-PDCA程序干預后患者與CVC相關的血流感染率較之以前有了顯著下降，CRBSI的發生率從2010年的8.3‰降至5.0‰，FOCUS-PDCA程序干預前、后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

目前，CRBSI已列入中國醫療質量評價指標體系，其重要性引起了越來越多的關注。此前，由于醫護人員對CVC相關感染的各項概念模糊，醫院管理部門對相關標準也未做統一規定，因而導致了醫護人員操作過程不規范、送檢過程不及時、數據統計不準確等一系列問題，在對CRBSI進行了重點干預之后，情況大有改觀，操作流程逐漸規整和完善、醫護人員有意識地規范行為，有效預防了CRBSI的發生。

FOCUS-PDCA程序是 Walter.A Shewhat的持續質量改進理論和W.Edwards.Deming的PDCA循環的有機結合，應用FOCUS-PDCA程序分析CRBSI發生過程中的各個環節存在的問題，了解導致CRBSI的危險因素，通過持續的流程改進、規范操作等多個環節的干預，達到降低CRBSI發生率的目的，具有極其重要的臨床意義。

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［4］National Nosocomial Infections Surveillance System.National nosocomial infections surveillance（NNIS）system report，data summary from January 1992through June 2004，issued October 2004［J］.Am J Infect Control，2004，32（8）：470-485.

［5］王銀華.靜脈導管相關性感染的預防和控制［J］.全科護理，2010，8（20）：1818-1819.

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