唾液中SIgA與TMD患者心理因素的相關關系

李 寒，張玉瑋，楊 靖

（天津醫科大學口腔醫學院口腔解剖生理教研室，天津300070）

顳下頜關節紊亂病（temporomandibular disorders，TMD）是指顳下頜關節區疼痛、異常關節音及下頜運動功能障礙為主要特征，而又不屬于風濕等其他臨床上或病理上診斷明確的一類顳下頜關節病的總稱，是口腔科多發病和常見病［1］。TMD病因復雜，目前尚不很清楚。最初提出且目前仍認為比較正確的是牙合因素學說。20世紀60年代初提出精神心理因素學說，被很多學者認可，但卻無法被完全認同。后來又提出創傷因素學說、自身免疫因素學說、解剖因素學說等。但一般認為是多種因素引起TMD［2］。本文旨在研究TMD與社會心理因素之間的關系。有文獻報道TMD患者存在輕、中度的情緒障礙以及人格缺陷，可能是造成TMD反復發作和長期遷延的重要病因。在社會心理因素的研究中，顯示TMD患者有明顯的人格偏離、不良生活事件、不良情緒和負性應對方式。國外已經對TMD進行了很多研究，但是關于中國TMD患者的社會心理特征的研究相對較少［3-4］。本文對TMD患者感覺、情緒情感、思維意識、行為方式、生活習慣、人際關系、飲食睡眠以及分泌型免疫球蛋白A（secretory immunoglobulin A，SIgA）的水平進行測定，探討社會心理因素與TMD患者的關系及與唾液中SIgA水平的相關關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月至2012年1月天津醫科大學口腔醫院TMD專家門診已經確診的TMD患者30例（患者組），男9例，女21例；年齡23～32歲，平均26.5歲。按照文獻［1］提出的TMD研究診斷標準分類方法，30例TMD患者中咀嚼肌紊亂病23例，結構紊亂病7例。選擇同期身體健康的志愿者34例為對照組，男12例，女22例；年齡22～37歲，平均26.3歲。所有被試者均無齲病、牙周病、口腔黏膜病等口腔疾病、舍格倫綜合征、風濕、類風濕及其他系統性疾病，以及無重大手術史以及心理精神疾病史。

1.2 方法

1.2.1 癥狀自評量表（symptom check list 90，SCL-90）對兩組被試者進行心理測試 所有被測試者填寫SCL-90進行心理測試，經數據整理，最后對調查問卷SCL-90中的10個因子進行分析。該量表共有90個項目，包括較多精神病癥狀學內容，從感覺、情感、思維、意識、行為直至生活習慣、人際關系、飲食睡眠等均有涉及，包括10個因子：軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執、精神病性和其他。每一個因子反映出個體某方面的癥狀情況，通過因子分可了解癥狀分布特點。當個體在某一因子的得分大于或等于2時，即超出正常均分，則個體在該方面可能有心理健康方面的問題。

1.2.2 醫院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HAD）對兩組被試者進行心理測試 所有被測試者填寫HAD進行心理測試，經數據整理，最后對調查問卷HAD中的焦慮和抑郁2個因子進行分析。HAD包括14個問題，分為焦慮和抑郁2個亞量表，焦慮亞量表得分A＝問題（1＋3＋5＋7＋9＋11＋13），抑郁亞量表D＝問題（2＋4＋6＋8＋10＋12＋14）。A和D的分值區間為0～7分無癥狀，＞7～10分屬可疑存在，＞10～21分屬肯定存在。

1.2.3 唾液中SIgA的測定 所有被測試者在進行心理測試前留取2～3mL非刺激性唾液，-20℃冰凍保存。采用免疫透射比濁法，利用Olympus系統中的生化分析儀（340nm波長、37℃恒溫）對兩組被試者唾液中的SIgA水平進行測定（試劑由浙江伊利康生物技術有限公司提供）。

1.3 統計學處理 應用SPSS13.0進行統計學分析。計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分比表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組SCL-90測試結果比較 TMD患者SCL-90中除恐怖因子外，其他因子均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1；TMD患者除軀體化、恐怖、偏執外，其余因子均高于中國正常人SCL-90常模分數，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。患者組中單因子得分大于或等于2者，抑郁為50.00%，其他為50.00%，強迫癥狀、焦慮、敵對均為37.00%，人際關系敏感為30.00%，其他因子的單因子得分均小于2。

2.2 兩組HAD測試結果比較 TMD患者組的焦慮、抑郁得分均高于對照組（P＜0.05），見表3。患者組焦慮可疑以上占77.00%，抑郁可疑以上占67.00%，HAD亞表各得分段見表4。

表1 患者組和對照組SCL-90的測試結果比較（±s）

表1 患者組和對照組SCL-90的測試結果比較（±s）

SCL-90因子 患者組（n＝30） 對照組（n＝34）t P軀體化1.32±0.19 1.14±0.17 3.789 0.000強迫癥狀 1.87±0.38 1.51±0.25 4.549 0.000人際關系敏感 1.81±0.28 1.40±0.20 6.869 0.000抑郁 1.93±0.30 1.37±0.23 8.481 0.000焦慮 1.82±0.40 1.31±0.16 6.908 0.000敵對 1.81±0.31 1.36±0.25 6.478 0.000恐怖 1.11±0.13 1.06±0.09 1.819 0.074偏執 1.24±0.15 1.14±0.15 2.539 0.014精神病性 1.42±0.23 1.24±0.18 3.658 0.001其他1.89±0.33 1.50±0.26 5.153 0.000

表2 患者組SCL-90測試與常模的比較（±s）

表2 患者組SCL-90測試與常模的比較（±s）

SCL-90因子 患者組（n＝30） 常模（n＝1 388）t P軀體化1.32±0.19 1.37±0.48 -1.508 0.142強迫癥狀 1.87±0.38 1.62±0.58 3.673 0.001人際關系敏感 1.81±0.28 1.65±0.51 3.203 0.003抑郁 1.93±0.30 1.50±0.59 7.919 0.000焦慮 1.82±0.40 1.39±0.43 5.912 0.000敵對 1.81±0.31 1.48±0.56 5.935 0.000恐怖 1.11±0.13 1.23±0.41 -5.146 0.000偏執 1.24±0.15 1.43±0.57 -6.997 0.000精神病性1.42±0.23 1.29±0.42 3.115 0.004

表3 患者組和對照組HAD測試得分的比較（±s）

表3 患者組和對照組HAD測試得分的比較（±s）

組別 焦慮亞量表抑郁亞量表患者組8.90±1.94 8.60±2.92對照組 3.91±1.93 3.38±1.65 t 10.307 8.931 P 0.0000.000

2.3 兩組SIgA測定結果比較 TMD患者組唾液中SIgA水平為（0.37±0.14）g／L，明顯低于對照組（0.54±0.17）g／L，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表4 患者組HAD亞表各得分段所占比例（%）

2.4 相關性檢驗 SCL-90與唾液中SIgA水平相關性檢驗，結果顯示僅精神病性與SIgA水平呈明顯負相關，相關系數差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。HAD中焦慮亞量表得分、抑郁亞量表得分與SIgA水平呈明顯負相關，相關系數差異有統計學意義（r＝-0.627、r＝-0.573，P＜0.01）。

表5 SIgA與SCL-90陽性因子的相關性檢驗

3 討 論

3.1 TMD患者SCL-90的應用 本研究中，以SCL-90中的10因子為指標，對兩組受試者測試結果顯示，患者組中除恐怖因子外其他因子均高于對照組。TMD患者除軀體化、恐怖和偏執外其余因子均高于中國正常人SCL-90常模，差異有統計學意義，單因子得分大于或等于2的因子中抑郁、其他、強迫癥狀、焦慮、敵對、人際關系敏感所占比例較高。說明TMD患者有輕、中度的心理障礙。越來越多的學者認為TMD是一種心身疾病。流行病學研究表明有相當比例（39.80%）的TMD患者有嚴重的精神抑郁和焦慮癥狀或經歷中等到嚴重的軀體化表現［5］。患者的情緒障礙與軀體障礙密切相關，且相互作用，影響著疾病的發生、發展和轉歸。有研究表明，TMD患者存在明顯的精神心理障礙，其發病率高達43.58%［6］。對TMD患者人格特征進行研究顯示，TMD患者多為神經質型個性，個性偏異，對軀體疾病過度反應，焦慮特征和情緒不穩定，多為內傾-情緒不穩定人格，這種人格也可能是焦慮、抑郁產生的內因。本文結果SCL-90中抑郁因子大于或等于2者所占比例高于焦慮因子，這與許衛華等［7］研究結果相一致。關于TMD患者心理健康的研究結果顯示，TMD患者SCL-90表中軀體化、焦慮等因子明顯高于非TMD患者，精神心理因素可能是TMD發病的危險因素之一。Manfredini等［8］對111例TMD患者進行研究表明，47.70%患者有重度的軀體化因素，26.10%有中度的軀體化因素，39.60%的患者有重度的抑郁，1.80%有中度的抑郁，這表明TMD患者的疼痛程度與軀體化和抑郁有著明顯的相關性。劉斌鈺［9］的研究也表明，心理因素是TMD的主要致病因素，有必要對患者進行針對性的心身治療。對情緒障礙較明顯的TMD患者進行局部治療的同時，重要的是改變患者的精神狀態，如積極的心理支持和治療。胡哲文等［10］研究表明，大學生TMD患者多數存在個性心理異常，由于不良情緒是導致身心疾病的基礎，故可認為人格因素與TMD存在一定的關系。TMD患者心理問題突出，故臨床工作者除進行相應的專科處理外，還應高度關注患者的心理問題，使患者保持良好的心理健康狀況，以提高TMD的診治療效，減少復發。

本研究中軀體化、恐怖、偏執等因子沒有明顯高于中國SCL-90常模，并且在相關性檢驗中陽性因子中僅精神病性因子與SIgA有相關性，而軀體化、焦慮、抑郁、強迫癥狀等均與SIgA沒有相關性。這與本實驗樣本量較小有關。另外有研究表明，SCL-90用于正常人群心理健康測量的信度高但實證效度差。有心理門診調查表結果表明，27.40%心理疾病者未被SCL-90檢出，即到心理門診就診的患者中近1／3使用SCL-90沒有發現問題［11］，所以可能造成上述因子之間差異無統計學意義。

3.2 HAD與TMD的關系 TMD患者有明顯的焦慮、抑郁，并且與唾液的SIgA水平降低有明顯的相關性，TMD患者焦慮可疑以上占77.00%，抑郁可疑以上占67.00%，年輕的TMD患者多以焦慮為主［12］，與國內外的研究結果相一致，這與HAD問題短小簡潔，患者易于接受和理解，測試信度與測試效度均較好有關。以往研究結果表明，TMD患者廣泛存在著焦慮與抑郁，有些甚至存在著嚴重的焦慮癥或抑郁癥。焦慮和抑郁是TMD患者發病的重要因素之一。Pallegama等［13］對38例TMD患者的焦慮狀態進行評估，其焦慮狀態值顯著高于對照組。有焦慮癥狀的人群患TMD的風險性增加了50.00%以上［14］。有研究證實，39.80%遭受中至重度抑郁的TMD患者抑郁水平的增高，表明其在TMD的發病機制中起了重要作用。很多研究者認為，焦慮和抑郁是TMD患者發病的重要因素之一。國內學者在探討心理因素在TMD發病機制的作用時采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）和明尼蘇達多項人格量表（MMPI）對TMD患者組和健康對照組進行調查，結果顯示TMD患者組具有較高的焦慮和抑郁得分，表明TMD患者與健康者比較具有明顯的焦慮和抑郁情緒。行為認知療法［15］、行為糾正療法、生物反饋療法和催眠療法等方法應用于TMD患者的心理治療取得了顯著效果。在TMD治療中適時運用抗焦慮或抗抑郁藥物效果都已經得到了肯定。

3.3 唾液中SIgA水平與TMD的關系 本研究結果顯示，TMD患者組中的SIgA水平明顯低于對照組，這可能與口腔免疫功能下降有關。原因可能是TMD患者長期的疼痛、彈響以及下頜運動異常等不適癥狀的折磨，使患者長期處于心理應激。林實［16］的實驗結果表明，心理應激可直接引起SIgA下降，也可以間接通過情緒上的波動降低應激適應性而引起唾液SIgA水平下降。有學者提出，應激與精神障礙如抑郁和焦慮是最常見的，與神經系統有關的免疫功能失調，負性的情緒狀態可致免疫抑制。SCL-90中精神病性與SIgA呈負性相關，HAD表中焦慮和抑郁兩個因子與SIgA均有顯著的負相關，說明TMD患者有明顯的焦慮、抑郁、精神病性等負性情緒狀態，這也使得TMD患者口腔免疫功能的下降，相應SIgA水平也較正常對照組水平低。

TMD和社會心理因素的關系還存在一些爭議，但眾多學者的研究證明，二者之間的密切關聯是不可否認的。同時，由于TMD病因復雜，其中心理因素涉及范圍又十分廣泛，故對于TMD的病因尤其是心理社會因素仍需深入研究。由于心理因素研究的特殊性，建立心理障礙動物模型來研究TMD的發病機制是困難的，致使臨床一系列的回顧性或前瞻性研究只能根據觀察到的現象來推測心理異常可能是TMD病因，而缺乏必要的基礎研究支持［17］。在今后的研究中，通過完善實驗設計和實驗方法，建立有關心理因素與TMD相關的動物模型也許是一條行之有效而又可靠的用來揭示其二者之間奧秘的最佳途徑。

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