CysC、Hcy和U-mAlb聯合檢測對早期糖尿病腎病診斷的臨床價值

李嵐嵐，涂干卿

（重慶市中山醫院檢驗科，重慶400013）

糖尿病的患病率呈逐年上升趨勢，糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病嚴重的并發癥之一。其特點是起病隱匿，無明顯的體征和癥狀，容易漏診，如果延誤治療，一旦出現大量蛋白尿，即使再把血糖控制良好也不能避免腎功能損害至衰竭的發生，嚴重威脅到糖尿病患者的生命［1］。因此，早期DN的及時診斷與治療對于阻止或延緩腎損害的發展尤為重要。目前，臨床上主要以尿微量清蛋白排泄率（urinary albumn excretion rates，UAER）作為早期DN的診斷指標。血清胱抑素C（cystatin C，CysC）是反映腎小球濾過率的敏感指標［2-5］，已得到大家公認。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）作為DN的危險因子也日益受到關注［6］。本文對116例糖尿病患者和45例健康體檢者同時聯合檢測其血清中CysC、Hcy以及尿液中尿微量清蛋白（urinary micro albumin，U-mAlb），以探討3項指標聯合檢測對DN早期診斷的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年9月至2012年8月本院內分泌科住院糖尿病患者116例，符合WHO公布的糖尿病診斷標準，排除腦卒中、冠心病、非DN等其他疾病及使用腎毒性藥物者。根據臨床診斷和尿液常規中尿蛋白是否陽性將116例糖尿病患者分為：DN尿蛋白陽性組41例，其中男23例，女18例，年齡（58.1±14.4）歲；DN尿蛋白陰性組37例，其中男17例，女20例，年齡（56.2±12.3）歲；糖尿病無腎損害組38例，其中男21例，女17例，年齡（56.7±13.5）歲。另選自同期健康體檢者45例作為對照組，其中男22例，女23例，年齡（55.3±12.9）歲。各組間性別、年齡比較，差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 主要試劑與儀器 CysC使用四川邁克公司的試劑盒及標準液；Hcy和U-mAlb使用浙江伊利康公司的試劑及標準液；以上項目均在美國貝克曼DXC-800全自動生化分析儀上測定。尿常規中尿蛋白檢測采用迪瑞公司的尿液分析儀和配套試劑條檢測。

1.2.2 檢測方法 抽取受試者清晨空腹靜脈血，剔除溶血及嚴重脂血標本，3h內分離血清檢測其CysC、Hcy水平；留取晨尿10mL檢測尿U-mAlb和尿常規中尿蛋白。CysC和U-mAlb采用免疫透射比濁法測定；Hcy以酶循環法進行測定。

1.2.3 診斷標準 以CysC＞1.09mg／L，Hcy＞15μmol／L，U-mAlb＞22mg／L為異常，定為陽性。繪制ROC曲線，并比較ROC曲線下面積（AUC），以分析單項檢測和聯合檢測的診斷價值。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0軟件進行統計學分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，多個樣本均數比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各組CysC、Hcy、U-mAlb水平比較 隨著腎損害程度的加重，血清CysC、Hcy、U-mAlb水平逐漸增高。糖尿病無腎損害組與對照組比較，其CysC、Hcy、U-mAlb水平有所升高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。DN尿蛋白陰性組與糖尿病無腎損害組、對照組比較，其CysC、Hcy、U-mAlb水平升高，差異有統計學意義（P＜0.05），DN尿蛋白陽性組與DN尿蛋白陰性組、糖尿病無腎損害組、對照組比較，CysC、Hcy、U-mAlb水平升高，差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 各組受試者3項指標檢測比較（±s）

表1 各組受試者3項指標檢測比較（±s）

＊：P＜0.05，與DN尿蛋白陰性組比較；△：P＜0.01，與 DN尿蛋白陽性組比較。

組別 n CysC（mg／L） Hcy（μmol／L） U-mAlb（mg／L）對照組 45 0.78±0.22＊△ 8.78±3.87＊△ 12.32±4.54＊△糖尿病無腎損害組 38 0.87±0.26＊△ 9.16±3.97＊△ 14.46±4.89＊△DN尿蛋白陰性組 37 1.21±0.24△ 13.19±5.02△ 35.47±11.26△DN尿蛋白陽性組41 2.06±0.77 25.42±12.34 417.56±178.48

2.2 各組受試者3項指標陽性率檢出比較 隨著腎損害的加重，CysC、Hcy、U-mAlb陽性檢出率逐步提高。DN尿蛋白陽性組和DN尿蛋白陰性組的CysC、Hcy、U-mAlb的陽性檢出率明顯高于對照組和糖尿病無腎損害組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 各組受試者3項指標陽性率檢出比較［n（%）］

2.3 3項指標單項及聯合檢測診斷早期DN的AUC 在DN尿蛋白陰性組37例患者中同時聯合檢測CysC、Hcy、U-mAlb 3項指標時，AUC最大，為0.962，明顯高于其他各項單獨測定時的AUC（P＜0.05）。其余各項按照AUC從大到小排列依次為：CysC、U-mAlb、Hcy，除CysC和Hcy二者間差異有統計學意義（P＜0.05）外，其他項目之間兩兩比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 3項指標單項及聯合檢測診斷早期DN的AUC

2.4 3項指標單項及聯合檢測對早期DN診斷的敏感性和特異性比較 在DN尿蛋白陰性組37例中同時聯合檢測CysC、Hcy、U-mAlb 3項指標，診斷敏感性為94.60%，明顯高于CysC、Hcy、U-mAlb單項檢測的敏感性（P＜0.05）。聯合檢測和單項檢測的診斷特異性差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 各項檢測對早期DN診斷的敏感性和特異性（%）

3 討 論

3.1 CysC與DN的關系 CysC是半胱氨酸蛋白酶抑制劑，為一種低分子量、堿性非糖化蛋白質，廣泛存在于各種組織的有核細胞和體液中，無組織特異性，以穩定的速率產生，在血中的濃度不受飲食、性別、年齡、身高、體質量、肌肉量、慢性炎癥及大多數藥物的影響，腎臟是其惟一的排泄器官，可以自由通過腎小球濾過膜并不被腎小管重吸收或分泌，被公認為是一個比較理想的反映腎小球濾過功能較敏感的內源性標志物［3-4，7］。本組結果顯示，CysC檢測值從對照組到DN尿蛋白陽性組逐漸升高，出現腎功能損害時升高顯著，差異有統計學意義（P＜0.05），升高的程度與病變的嚴重程度相關。

3.2 Hcy與DN的關系 Hcy是蛋氨酸代謝過程中的重要中間產物，近年來作為一個新的心血管疾病獨立危險因子日益受到關注［8-9］。有研究表明，其致病機制主要為［10］：（1）Hcy在血漿中自我氧化，產生大量的過氧化物、氧自由基等，啟動膜脂質過氧化反應，破壞血管內皮細胞膜的完整性，導致血管內皮細胞損傷和功能減退；（2）Hcy可以激活凝血因子，促進血小板的黏附與聚集，并且誘導平滑肌細胞增殖促使微血管硬化和血栓形成。（3）Hcy能加強低密度脂蛋白（LDL）的自身氧化修飾，而氧化的LDL能影響凝血酶調節蛋白的活性，導致內皮功能進一步受損，同時Hcy促進脂質沉積于動脈壁，泡沫細胞增加，促進斑塊鈣化。血漿Hcy增高就可能通過以上環節使腎小球內皮細胞損傷、血栓形成、微循環障礙、組織缺氧，導致微血管病變，造成腎功能損害。本組結果顯示，Hcy檢測值從對照組到DN尿蛋白陽性組呈逐漸升高趨勢，升高的程度與病變的嚴重程度相關。

3.3 U-mAlb與DN的關系 U-mAlb是相對分子質量為65×103的蛋白質，在健康者的尿液中排泄及其微少。DN早期時，腎小球受到輕微損傷導致體積屏障和電荷屏障受損，導致中等分子量帶負電荷的U-mAlb濾出［11］。目前臨床上常用UAER作判斷早期DN發生的證據，但是此項檢查需要收集一定時間內的尿液并計算尿量，過程繁瑣、耗時，有一定局限性。本組結果顯示，U-mAlb檢測值從對照組到DN尿蛋白陽性組逐漸升高，升高的程度與病變的嚴重程度相關（P＜0.05），到DN尿蛋白陽性組時高達（417.56±178.48）mg／L。但是 U-mAlb檢測的影響因素較多，如尿路感染、酮癥狀態、婦女月經期、運動、發熱及血壓等均可能對其結果有影響。本次在糖尿病無腎損害組、對照組中也檢測到有U-mAlb值輕度升高的情況，就可能屬于這種原因。

U-mAlb是從腎臟濾出物質的變化來反映腎臟的損害情況的證據，CysC是比較理想的反映腎小球濾過功能較敏感的內源性標志物，Hcy作為一個新的DN危險因子，3項指標從不同的角度反映腎損害情況，將此3項指標同時進行聯合檢測，即可利用其各自的特點增大檢測面，綜合反映腎功能情況，彌補各指標單項檢測時的不足，以期達到提高早期腎損害檢出陽性率的目的。ROC曲線是反映敏感性和特異性連續變量的綜合指標，其AUC越大，則診斷的準確性越高。本組實驗中通過對DN尿蛋白陰性組3項指標聯合檢測情況的觀察，可見聯合檢測時診斷敏感性達到94.60%，明顯高于各指標單項檢測的敏感性（P＜0.05），并且聯合檢測時的AUC也比各指標單項檢測時更高（P＜0.05），說明了在糖尿病患者中聯合檢測CysC、Hcy、U-mAlb 3項指標，有利于早期DN的診斷。如果同時有其中兩項指標及以上出現異常，更有利于提高診斷的可靠性。聯合檢測CysC、Hcy、U-mAlb 3項指標，可以更敏感地反映糖尿病患者早期腎功能損傷的情況。相對UAER來說，這3項指標不用收集24h尿液，可隨機抽取血液或取尿液在全自動化生化儀上進行檢測，更為快捷、便利。對于糖尿病患者，在出現大量尿蛋白之前，定期檢測CysC、Hcy、U-mAlb的水平，可以提高診斷敏感性，動態監測腎功能損傷的發生發展情況，對于DN的早期診斷與治療具有重要的臨床價值。

［1］李玉艷，楊振坤.胱抑素C在臨床中的應用進展［J］.國際檢驗醫學雜志，2006，27（9）：517-519.

［2］韓振武，趙然，邵樹茂，等.血清胱抑素C用以評估腎小球濾過率的價值［J］.中國誤診學雜志，2007，7（18）：4222-4223.

［3］沈雄文，孫關忠，胡云華，等.尿胱抑制C在藥物性腎功能損害早期診斷中的應用［J］.國際檢驗醫學雜志，2009，30（12）：1206-1208.

［4］張翀、韓平治，丁進芳，等.血清胱抑素C的臨床應用評價［J］.國際檢驗醫學雜志，2010，31（2）：176-177.

［5］李嵐嵐，涂干卿.胱抑素C在早期糖尿病腎病中的診斷價值［J］.國際檢驗醫學雜志，2011，32（4）：453-454.

［6］Kerkeni M，Hyperhomocysteinemia.Paoxonaseconcentration and cardiovascular complications in Tunisian patients with nondiabeticrenal disease［J］.Clin Biochem，2009，2（9）：6-12.

［7］Gokkusu CA，Ozden TA，Gul H，et al.Relationship between plasma cystatin C and creatinine in chronic renal diseases and Tx2transplant patients［J］.Clin Biochem，2004，37（2）：942-971.

［8］韓振武，韓月晶，邵樹茂.血清同型半胱氨酸與糖尿病及糖尿病腎病的關系［J］.中國冶金工業醫學雜志，2008，25（5）：17-18.

［9］王延偉，高明，舒凱，等.血漿同型半胱氨酸與冠心病發病的關系研究［J］.現代檢驗醫學雜志，2008，23（1）：82-83.

［10］王立新，何青芳，俞敏.同型半胱氨酸與高血壓的相關性研究［J］.中國預防醫學雜志，2008，5（9）：199-202.

［11］Ban Cr，Twigg SM.Fibrosis in diabetes complications：pathogenic mechanisms and circulating and urinary markers［J］.Vasc Health Risk Manage，2008，4（3）：575-596.