院內(nèi)心搏驟停后綜合征患者乳酸水平變化的意義

劉海燕，謝善冰，劉素香，孫在春，李克鵬，陳會武

（1.諸城市人民醫(yī)院急診科，山東諸城262200；2.濰坊市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，山東濰坊261041）

大量的研究已揭示血乳酸水平與危重病的嚴重程度和預(yù)后密切相關(guān)，并可用于危重病嚴重程度的分層［1］。根據(jù)2010年美國心臟病協(xié)會心肺復(fù)蘇和心血管急救指南提供的流行病學資料表明，心搏驟停仍是個重大公共衛(wèi)生問題，是世界上很多地區(qū)的第一位死因［2］。近年研究表明乳酸水平及乳酸的動態(tài)變化與嚴重感染、重度燒傷、嚴重創(chuàng)傷、失血性休克預(yù)后密切相關(guān)［3-6］，且常用乳酸清除率（lactate clearance）檢測來表示。有研究對乳酸及乳酸清除率在院外發(fā)生的心搏驟停患者中進行了初步研究［7-8］。而乳酸水平及乳酸清除率檢測在住院發(fā)生心搏驟停后綜合征（post-cardiac arrest syndrome，PCAS）患者中的意義，國內(nèi)外還少有相應(yīng)研究。本文對30例住院過程中發(fā)生PCAS患者檢測乳酸水平及乳酸清除率，分析其在PCAS患者中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月至2011年9月諸城市人民醫(yī)院住院過程中發(fā)生PCAS患者為研究對象。排除標準：（1）創(chuàng)傷導(dǎo)致的心搏驟停；（2）年齡不滿18周歲的患者；（3）24h內(nèi)宣布死亡者。將患者分為死亡組與成活組，成活組定義為完全脫離呼吸機、臨時起搏等心肺支持手段康復(fù)出院者。共30例符合條件的患者入選，其中男23例，女7例；平均年齡為（65.23±13.50）歲，急性生理與慢性健康評估Ⅱ（APACHEⅡ）評分為（19.53±5.91）分，腎上腺素用量平均為（6.10±3.62）mg。成活組8例、死亡組22例。占同期住院成年心搏驟停 患 者 的 47.62% （30／62），占 同 期 成 年 住 院 患 者 的0.075%，住院成年心搏驟停患者總死亡率為87.09%。患者不同程度存在一種或多種基礎(chǔ)疾患，其中高血壓16例、糖尿病15例、慢性腎病5例、冠心病與心肌病13例、慢性支肺氣腫5例。兩組患者年齡及APACHEⅡ評分中慢性病史分上差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 分別與心搏驟停發(fā)生后即刻（小于5min）、12h、24h留取動脈血標本即刻檢測乳酸值，抽取動脈血位置首選右側(cè)橈動脈，如失敗則抽取右側(cè)股動脈，采用血氣針采血。乳酸值的檢測采用GEM Premier 3000血氣分析儀檢測。APACHEⅡ評分以心搏驟停后第1個24h內(nèi)的相關(guān)指標最差值計算得分，獲得總分后根據(jù)公式和診斷類別系數(shù)（權(quán)重）分別計算。乳酸清除率是乳酸隨時間絕對變化量與變化前乳酸的比值，如乳酸較前值降低，乳酸清除率為正值，如較前值升高，乳酸清除率為負值。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者早期乳酸值比較 死亡組與存活組在心搏驟停即刻、12h、24h乳酸比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者早期乳酸值比較（±s，mmol／L）

表1 兩組患者早期乳酸值比較（±s，mmol／L）

組別 n 心搏驟停即刻 心搏驟停12h 心搏驟停24h存活組8 3.69±1.43 3.24±0.50 2.11±0.31死亡組 22 5.29±1.75 5.62±3.30 7.69±4.43 t 2.12 2.34 2.78 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者相關(guān)指標及早期乳酸清除率比較 存活組與死亡組在年齡、腎上腺素用量上差異無統(tǒng)計學意義。兩組APACHEⅡ評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），12、24h乳酸清除率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2、3。

表2 兩組患者相關(guān)指標比較（±s）

表2 兩組患者相關(guān)指標比較（±s）

組別 n 年齡（歲） APACHEⅡ評分（分） 腎上腺素用量（mg）存活組8 62.20±11.50 19.10±2.00 4.25±4.00死亡組22 66.21±13.50 24.25±4.6 5.00±4.70 t 0.275 2.085 0.090 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

表3 兩組患者乳酸清除率的比較（mmol／L）

3 討 論

2010年美國心臟病協(xié)會心肺復(fù)蘇和心血管急救指南提供的流行病學資料表明，心搏驟停仍是個重大公共衛(wèi)生問題，是世界上很多地區(qū)的第一位死因［1］。成功的心肺復(fù)蘇在于把握好復(fù)蘇的各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，即人們所說的生命鏈（the Chain of Survival），主要包括以下幾點：（1）即刻識別心搏驟停并激活急救系統(tǒng)；（2）早期心肺復(fù)蘇時強調(diào)胸外按壓的重要性；（3）快速除顫；（4）有效的高級生命支持；（5）綜合的心肺復(fù)蘇后治療。對于心搏驟停患者的院外急救，生命鏈的前幾環(huán)有很大的提高余地［8-11］，對于院內(nèi)患者，提高的余地主要在后兩條，特別是自主循環(huán)恢復(fù)（resumption of spontaneous circulation，ROSC）后的綜合治療，ROSC后患者經(jīng)歷了長時間的、完全的、全身性缺血，是成功復(fù)蘇后一個非自然的病理、生理過程，將這個過程稱之為PCAS，這個概念體現(xiàn)了當心肺復(fù)蘇自主循環(huán)建立后，一個更復(fù)雜的復(fù)蘇階段的開始。

據(jù)國家心肺復(fù)蘇登記處（national registry of cardiopulmonary resuscitation，NRCPR）2006年發(fā)布的心肺復(fù)蘇流行病學報告，在ROSC的19 819例成年及兒童中，院內(nèi)死亡率為67%和55%。本組得到的成年住院心搏驟停患者總死亡率為87.09%。大多數(shù)研究關(guān)注心搏驟停ROSC的改善率，并取得了重要進展，很多措施改善了ROSC，卻不改善遠期生存率。但亞低溫治療顯示，ROSC可改善生存率，為治療干預(yù)的有效性提供了依據(jù)［12］。

大量的研究已揭示血乳酸水平與危重病的嚴重程度和預(yù)后密切相關(guān)，并可用于危重病嚴重程度的分層［1］。心肺復(fù)蘇過程中，最初的急救是迅速恢復(fù)有效的自主循環(huán)，恢復(fù)器官組織灌注狀態(tài)，最終改善組織缺氧狀態(tài)，隨后的高級支持階段，主要目標也是改善組織的氧代謝，在這個過程中，其關(guān)鍵是組織的氧供與氧耗的關(guān)系。由于血乳酸及乳酸清除率可反映組織氧代謝狀態(tài)，故心肺復(fù)蘇整個過程的乳酸監(jiān)測，為及時掌握組織氧代謝的變化并做出及時干預(yù)提供了可能，隨之可對治療及預(yù)后產(chǎn)生影響。

乳酸水平及乳酸清除率在心肺復(fù)蘇中的研究不多。Kliegel等［6］2004首次研究了生存超過48h急診入院的心肺復(fù)蘇后患者，發(fā)現(xiàn)早期乳酸清除率越高，病死率越低，并且發(fā)現(xiàn)初始乳酸值也與患者病死率相關(guān)。Donnino等［7］研究發(fā)現(xiàn)6h與12h乳酸清除率越高，患者短期（24h）、晚期（48h）死亡率越低，并發(fā)現(xiàn)初始乳酸值與患者病死率不相關(guān)。但對于院內(nèi)發(fā)生心搏驟停，乳酸值及乳酸清除率的變化及對預(yù)后的評估還少見系統(tǒng)的報道。本研究顯示對于住院發(fā)生PCAS患者，心搏驟停即刻、12h、24h乳酸值及12、24h乳酸清除率存活組明顯低于死亡組（P＜0.05）。乳酸清除率與早期及晚期病死率的相關(guān)性，提示心肺復(fù)蘇后患者早期組織灌注的有效保證，組織氧代謝的更好恢復(fù)，可改善患者預(yù)后。故心肺復(fù)蘇后積極有效的液體復(fù)蘇可能成為必要措施之一。普遍的觀點認為大劑量兒茶酚胺可加重組織缺氧，不利于氧代謝的改善。但本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)生存組與死亡組在腎上腺素用量上差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，早期乳酸值及乳酸清除率作為組織氧代謝的敏感而重要指標，可動態(tài)反映心肺復(fù)蘇綜合征患者機體氧供、氧耗的平衡狀態(tài)，由于組織氧代謝主要取決于組織灌注，提示心搏驟停后早期組織灌注與患者總體預(yù)后密切相關(guān)，心肺復(fù)蘇后積極有效的液體復(fù)蘇可能改善此類患者的預(yù)后，但由于單中心、小樣本研究的局限性，以上結(jié)果還需要進一步臨床研究的支持。

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