Ligasure行腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術后機體炎癥反應的比較

丁紅巖，高金瑜，孫廣琴

（南京醫科大學附屬淮安市第一人民醫院婦產科，江蘇淮安223300）

子宮切除術是婦科常實施的手術，傳統的子宮切除手術入路有經腹和經陰道兩種［1］，隨著微創手術在婦科領域的深入開展，腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術（laparoscopic assisted vaginal hysterectorny，LAVH），因其創傷小、患者恢復快的特點［2］，在臨床上廣泛運用。無論是腹腔鏡手術還是開腹手術，對人體均有一定的創傷。本文觀察了48例行結扎速血管閉合系統（Ligasure）LAVH患者和50例開腹全子宮切除術（transabdominal hysterectomy，TAH）患者的 C反應蛋白（C-response protein，CRP）、內皮素（endothelin，ET）和全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的發生率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月至2011年2月在本院因子宮良性病變行子宮全切除術患者98例，年齡36～54歲。均具備全子宮切除的手術指證，選擇病例標準：（1）可擇期手術；（2）一般情況良好，所有患者均無肝臟疾病、心血管疾病、血液病史、糖尿病、結締組織病及感染等，未接受口服藥和激素替代治療；（3）子宮體積小于孕12周大小；（4）盆腔無粘連；（5）無重大下腹部手術史；（6）患者體型適中。隨機分為腹腔鏡組和開腹組，腹腔鏡組48例，其中子宮肌瘤27例，功能失調性子宮出血4例，子宮腺肌癥8例，宮頸重度不典型增生4例，子宮內膜重度不典型增生5例，平均年齡（45.5±7.2）歲；開腹組50例，其中子宮肌瘤29例，功能失調性子宮出血1例，子宮腺肌癥8例，宮頸重度不典型增生5例，子宮內膜重度不典型增生7例，平均年齡（36.2±7.4）歲。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組均采用同一麻醉藥物處方，全身麻醉。腹腔鏡組使用Ligasure行LAVH，麻醉成功后取頭低足高位及膀胱截石位，臍孔部氣腹針穿刺，注入CO2氣體形成氣腹，氣腹壓力設置為12～14mm Hg，用10mm套管針穿刺植入腹腔鏡，左下腹植入10mm套管針，右下腹置入5mm套管針；使用Ligasure電切卵巢固有韌帶、輸卵管峽部、子宮圓韌帶、宮旁組織及子宮動脈；打開膀胱子宮腹膜返折，放出CO2氣體，從陰道處理子宮主韌帶、子宮骶韌帶，自陰道取出子宮；氣腹時間（20±8）min。開腹組行TAH，按常規步驟操作，手術時間（60±25）min。兩組患者術中均未輸血，未用血管收縮劑，術后均常規抗感染治療。

1.2.2 實驗室檢測 術前及術后24h從患者前臂貴要靜脈抽取血液，CRP采用BNP全自動分析系統，散射比濁法測定（試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司提供）。ET于術前及術后經橈動脈置管采血，采用放射免疫法測定（試劑盒由北京普爾偉生物科技有限公司提供），結果以pg／mg表示。血常規采用日本生產的Sysmax型號為EX2100血球儀檢測。各實驗操作步驟均嚴格按試劑盒說明書進行操作。

1.2.3 炎癥反應觀察指標 根據美國胸科醫師學會和危重病醫學會SIRS診斷標準［3］，符合以下2項或2項以上者可診斷為SIRS：（1）體溫（T）＞38.0 ℃ 或 T＜36.0 ℃；（2）心率（HR）＞90次／min；（3）呼吸頻率（RR）＞20次／分或動脈二氧化碳分壓（PaCO2）＜32mm Hg；WBC＞1.2×109／L或未成熟粒細胞（immature granulocyte，IG）＞10%。

1.3 統計學處理 采用SPSS11.5軟件進行統計學分析，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用率表示，組間采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術前、后血中ET、CRP水平比較 兩組患者術后ET的水平均較術前高，開腹組術后與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；腹腔鏡組術前與術后比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后CRP水平與術前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組患者術后ET、CRP水平比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術前、后血中ET、CRP水平比較（±s）

表1 兩組患者手術前、后血中ET、CRP水平比較（±s）

△：P＜0.05，與同組術前比較；＊：P＜0.05，與開腹組比較。

組別 n CRP（mg／L）術前 術后ET（pg／mL）術前 術后腹腔鏡組 48 2.16±1.21 6.43±2.51△＊ 35.45±7.37 39.58±6.49＊開腹組 50 2.28±1.23 13.17±5.06△ 33.56±7.45 57.87±8.33△

2.2 兩組患者術后炎癥反應情況比較 開腹組SIRS發生率為78.00%（39／50），明顯高于腹腔鏡組41.67%（20／48），且持續時間較長，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者抗生素使用情況比較 兩組患者抗生素使用情況相似。兩組患者年齡、體質量、體質量指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；麻醉時間和手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

近年來本院使用Ligasure行LAVH不但提高了手術的安全性，也縮短了手術的時間，減少了患者術后炎癥反應。由此可見使用理想工具能使手術取得事半功倍的效果［4］。以前使用單極電凝止血，但電流須經過身體，組織損傷大［5］?？梢饑乐氐呐R床并發癥及組織學的改變［6］，單極電凝存在的電熱損傷是腹腔鏡手術并發癥的重要原因［7］，Ligasure是一種血管閉合系統，智能主機可瞬時調整輸出的電流、電壓，結合電凝鉗間加大的壓力，使人體組織內膠原蛋白和纖維蛋白溶解變性，血管壁熔合形成透明帶，產生永久的管腔閉合，可用于安全閉合7mm以內的血管、韌帶和組織束。它的特點：直接閉合組織束，無需切開和剝離；持久的、幾乎透明的閉合帶，可承受3倍于正常人體動脈收縮壓；極小的熱擴散和負損傷（側向熱傳導距離1～2mm）；無焦痂形成，體內無異物存留；速度比縫線快，Ligasure在切割組織時無大量煙霧產生，使手術視野清晰［8］。

CRP是一種五聚體球蛋白，在生理狀態時水平很低，在感染、組織損傷、手術創傷時均可升高，其升高程度與機體受創傷和感染的嚴重程度呈正相關，因此，多將其作為炎癥與組織損傷的非特異性標志物［9］。CRP在創傷急性期升高可能是創傷后炎癥介質釋放，包括前列腺素、腫瘤壞死因子及各種蛋白酶等有關，刺激單核巨噬細胞系統釋放白細胞介素-1（IL-1），誘發肝細胞內DNA將CRP密碼向mRNA轉錄增多，從而導致CRP合成增加。本文結果顯示兩組患者術后CRP均升高，但開腹組升高更明顯，說明開腹手術創傷更大。與先前觀察的腹腔鏡良性附件腫瘤切除后患者炎癥反應較開腹組小相符合［10］，再次證實了腹腔鏡手術損傷小于開腹手術。

ET是血漿中維持動脈收縮及舒張的強有力的內源性因子。ET與平滑肌上的受體結合，介導鈣離子內流，發揮收縮血管作用；能加強兒茶酚胺等其他縮血管物質的升壓效應，手術能引起ET升高，是評價術中應激強度的重要指標［11］。在組織損傷、缺血、缺氧等刺激下可促進腎內ET及其受體基因表達，合成釋放增多［12］。本文結果提示：開腹手術術后應激反應強烈，這可能與開腹手術切口大，術中機械刺激及腹腔臟器長時間暴露等因素有關。而腹腔鏡手術術后應激反應小，因此，ET也較低。

SIRS是機體對各種創傷產生的一種非特異性全身性炎癥反應，手術創傷導致機體釋放炎性介質和細胞因子，并作用于靶細胞、靶器官，發生SIRS，嚴重者甚至可以導致多器官功能障礙。SIRS評分能夠反映疾病的嚴重程度［13］，術后SIRS的發生、發展與手術創傷的程度密切相關。本文開腹組患者術后SIRS發生率為78.00%，腹腔鏡組為41.67%，兩組比較差異有統計學意義。提示腹腔鏡組手術損傷小。

總之，Ligasure行LAVH可使手術時間縮短，又可探查腹盆腔情況，排除惡性病變，利于松解盆腔粘連、術后排除盆腔出血、清洗盆腔及減少術后發熱。對患者的機體損傷小，能減少全身炎癥反應。術后恢復快。是一種安全可行值得推廣的手術方式。

［1］夏恩蘭.子宮切除術的術式選擇［J］.國外醫學：婦產科學分冊，2005，32（5）：269-270，277.

［2］李敏.全子宮切除術手術方式的選擇［J］.中國婦幼保健，2008，23（8）：1151-1152.

［3］張建萍，盧丹，鄭平，等.腹腔鏡與開腹子宮切除術對機體免疫功能影響的比較研究［J］.實用婦產科雜志，2002，18（2）：88-90.

［4］孫躍明，吳文溪，趙翰林，等.腹腔鏡結直腸手術的臨床應用［J］.中國微創外科雜志，2004，4（1）：36-37.

［5］凌寶存，張偉，王乃金，等.LigaSure在消化道手術中的應用［J］.中國現代手術學雜志，2006，10（3）：178-178.

［6］Diamantis T，Kontos M，Arvelakis A，et al.Comparison of monopolar electrocoagulation，bipolar electrocoagulation，Ultracision，and Ligasure［J］.Surg Today，2006，36（10）：908-913.

［7］Wu MP，Ou CS，Chen SL，et al.Complications and recommended practices for electrosurgery in laparoscopy［J］.Am J Surg，2000，179（1）：67-73.

［8］Landman J，Kerbl K，Rehman J，et al.Evaluation of a vessel sealing system，bipolar electrosurgery，harmonic scalpel，Titanium clips，endoscopic gastrointestinal anastomosis vascular staples and sutures for arterial and venous ligation in a porcine model［J］.J Urol，2003，169（2）：697-700.

［9］王道靜，苗華.C反應蛋白臨床應用的研究進展［J］.中國血液凈化，2008，7（6）：332-334.

［10］高金瑜，孫廣琴，李長華，等.腹腔鏡下卵巢良性腫瘤切除術對患者凝血功能和C反應蛋白的影響［J］.中國內鏡雜志，2010，16（7）：780-782.

［11］王平，匡希斌.內皮素-1與原發性高血壓［J］.心血管病學進展，2007，28（2）：318-320.

［12］Brunner F，Brás-Silva C，Cerdeira AS，et al.Cardiovascular endothelins：Essential regulators of cardiovascular homeostasis［J］.Pharmacol Ther，2006，111（2）：508-531.

［13］齊文杰，張淑文.全身炎癥反應綜合征評分在急性感染患者預后中的價值［J］.臨床和實驗醫學雜志，2002，1（2）：76-79.